Resposta direta — quem pode entrar como dependente no plano empresarial: em regra, cônjuge ou companheiro (inclusive em união estável ou homoafetiva) e filhos, conforme o rol de elegíveis definido no contrato coletivo — a empresa não pode criar exigência que o contrato não prevê. O recém-nascido inscrito em até 30 dias do parto entra sem carência e sem alegação de doença preexistente (art. 12, III, "b", da Lei nº 9.656/98). Recusa de inclusão deve vir por escrito — é esse documento que permite contestar.
Por Léo Rosenbaum, advogado — OAB/SP 176.029.
A inclusão de um dependente no plano de saúde empresarial é uma prática permitida em diversas empresas.
Porém, para que essa operação ocorra, é necessário que a inclusão esteja de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e com as cláusulas contratuais do plano de saúde.
Confira neste post como funciona a inclusão de dependentes ao plano de saúde e tire suas dúvidas!
O que é um plano de saúde empresarial?
O plano de saúde coletivo empresarial é um tipo de convênio médico voltado para os funcionários de uma empresa. Nesse modelo de contrato, é a empresa que solicita o serviço para os seus colaboradores.
Portanto, só pode aderir a esse tipo de plano a pessoa que possui um vínculo empregatício com a empresa contratante.
O que é dependente no plano de saúde?
O dependente do plano de saúde é o beneficiário que não possui um contrato direto com a operadora de convênios, mas sim uma relação vinculada a um titular.
Em outras palavras, o titular firma um contrato direto com a seguradora e inclui uma terceira na cobertura. Então, essa terceira pessoa se torna dependente do plano de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Quem pode ser adicionado como dependente no plano de saúde empresarial?
A inclusão de dependentes ao convênio médico é regulamentada pelas normas da ANS, que prevê alguns requisitos para que um novo usuário possa ser adicionado como dependente do plano de saúde empresarial.
Basicamente, esses requisitos são referentes ao grau de parentesco que o usuário deve ter com o titular para que ele se torne elegível para a inclusão como dependente no plano de saúde empresarial.
De acordo com essas normas, o dependente deve se enquadrar em uma das seguintes categorias:
Parente de 1º a 3º grau consanguíneo
Esse grupo de parentes é composto por pais, filhos (sejam eles naturais, adotivos ou enteados), sobrinhos, netos e avós. No entanto, em algumas operadoras de saúde, a inclusão só é válida para os parentes de 1º grau consanguíneo (pais e os filhos).
É importante ressaltar que, no caso dos filhos, a inclusão como dependente do plano de saúde empresarial é válida somente até os 21 anos ou até os 24, para aqueles que estão na universidade ou em um curso técnico e dependem financeiramente do titular.
A única exceção para essa regra é para filhos com deficiência. Nesse caso, não existe limite de idade para permanência no plano.
Cônjuge ou companheiro
Um companheiro pode ser incluído como dependente no plano de saúde empresarial dentro de um casamento ou união estável, mas, no segundo caso, é necessário apresentar uma declaração de união estável registrada em cartório.
Parentes por afinidade
Parentes por afinidade são sogros, sogras, noras, genros e cunhados, e eles podem ser adicionados ao plano de saúde desde que sejam, no máximo, parentes por afinidade até o segundo grau.
No entanto, não são todos os contratos que permitem a inclusão de um parente por afinidade como dependente no plano de saúde empresarial.
O beneficiário precisa pagar para adicionar um dependente ao seu plano de saúde?
Isso depende do contrato firmado entre a operadora de saúde e a empresa em que o titular do convênio trabalha.
Em alguns contratos, podem existir taxas para a inclusão de um dependente no plano de saúde empresarial. No entanto, essa cobrança só pode ocorrer mediante previsão contratual e não deve ser feita mais de uma vez.
Porém, muitas operadoras de saúde fazem a operação de forma gratuita, como uma estratégia para fidelizar clientes. Nesse caso, nem a empresa nem o funcionário precisam arcar com os custos da inclusão.
O dependente no plano de saúde empresarial paga a mais para ser atendido?
Segundo a legislação, a empresa não é obrigada a arcar com os custos do dependente do plano de saúde empresarial. Por isso, as despesas cobradas pela operadora (como mensalidade e co-participações, por exemplo) podem ser descontadas do funcionário.
Contudo, o benefício do plano de saúde é visto como um incentivo e, por isso, muitas empresas optam por oferecer um subsídio fixo ou percentual para ajudar o funcionário a arcar com essas despesas.
Assim sendo, é importante que o funcionário tire suas dúvidas antes de incluir um dependente ao plano de saúde.
Como adicionar um dependente ao plano de saúde empresarial?
Saiba como funciona o processo de inclusão de um dependente no plano de saúde empresarial:
Entre em contato com o RH
Geralmente, o setor de Recursos Humanos é responsável por tratar de assuntos relacionados aos funcionários da empresa. Por isso, quando uma empresa oferece o benefício do plano de saúde empresarial, é preciso recorrer ao RH para incluir dependentes.
Tire suas dúvidas
É importante ressaltar que as normas da ANS apenas indicam quem é elegível para a inclusão como dependente no plano de saúde empresarial. Por isso, nem sempre os contratos vão aceitar todos os grupos previstos pela regulamentação.
Existem até mesmo casos em que o plano de saúde empresarial é exclusivamente individual, sem a possibilidade de inclusão de dependentes.
Por isso, é fundamental que o titular se informe sobre as limitações do seu contrato para saber quem pode ou não ser adicionado como dependente do plano de saúde empresarial.
Negocie
Existem operadoras de plano de saúde que permitem a inclusão de dependentes além das normas previstas pela ANS. Por isso, caso queira adicionar um dependente que foge dos requisitos da agência, o segurado pode tentar negociar.
Apresente os documentos
Para adicionar um dependente no plano de saúde empresarial, além de cumprir os requisitos do contrato, também é necessário apresentar alguns documentos, que variam de caso para caso.
São eles:
– a certidão de casamento para incluir cônjuge;
– escritura pública de Declaração de União Estável emitida por cartório de títulos e documentos para incluir companheiro(a);
– certidão de nascimento ou documento de identidade com foto para incluir filho(a);
– certidão de nascimento ou documento de de adoção para incluir filho(a) adotivo(a);
– laudo médico comprobatório recente de incapacidade permanente para incluir filho(a) portador de deficiência;
– certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e termo de tutela ou guarda para incluir tutelado(a) e menor sob guarda;
– certidão de nascimento em conjunto com a certidão de casamento ou documentos que comprovem o vínculo de união estável para incluir enteado(a).
A operadora pode negar a inclusão de um dependente?
Como observado acima, permitir a inclusão de um dependente no plano de saúde empresarial não é uma prática obrigatória, e sim uma condição que é negociada entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de saúde.
Além disso, a inclusão de um dependente no plano de saúde empresarial também depende de cláusulas contratuais, que podem vir a limitar os grupos elegíveis para essa operação.
Por isso, o funcionário deve se atentar ao contrato e tirar suas dúvidas com o RH para saber quando é possível adicionar um dependente no plano de saúde empresarial e quem são as pessoas que podem ser incluídas na cobertura.
Contudo, se a inclusão do dependente no plano de saúde empresarial estiver de acordo com o contrato e, ainda assim, o titular for alvo de uma negativa pelo plano de saúde, a situação é considerada abusiva.
Nesse caso, o beneficiário pode fazer uma denúncia na ANS e até mesmo ajuizar uma ação contra o plano de saúde para fazer valer seus direitos.
Como ajuizar uma ação?
Para ajuizar a ação, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a negativa de inclusão do beneficiário (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
