A Amil foi condenada a fornecer os medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto) a uma paciente diagnosticada com câncer de mama após uma negativa de cobertura. O caso expõe uma situação recorrente em que pacientes enfrentam dificuldades para acessar tratamentos essenciais por meio de seus planos de saúde.
A negativa de cobertura e o impacto na paciente
A paciente, beneficiária de um contrato empresarial da Amil, recebeu o diagnóstico de câncer de mama do tipo carcinoma ductal invasivo em 2016. Apesar de ter passado por cirurgia de remoção da mama e sessões de quimioterapia, a doença progrediu. Em razão disso, a médica oncologista que a acompanha prescreveu uma combinação dos medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto), fundamentais para o tratamento contínuo da enfermidade.
Contudo, a Amil negou a cobertura do Kisqali® (Ribociclibe), justificando que o medicamento não estava contemplado nas diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Tal negativa gerou grande angústia e prejuízo à paciente, que se viu privada de um tratamento prescrito por sua médica de confiança. Para entender mais sobre tratamentos que não constam no rol da ANS, é importante conhecer os direitos dos pacientes.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Tentativas de resolver administrativamente e a busca por auxílio especializado
Diante da negativa de cobertura, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a Amil, buscando um diálogo que permitisse o custeio dos medicamentos. No entanto, todas as tentativas de resolução amigável foram infrutíferas. Sem outra alternativa, a paciente recorreu a um advogado especializado em ação contra plano de saúde, a fim de assegurar seus direitos.
A importância de um advogado especializado em direito à saúde
Ao procurar um advogado especializado em direito à saúde, a paciente foi orientada a ingressar com uma ação judicial, buscando uma liminar que garantisse o início do tratamento com urgência. A experiência de um profissional especializado foi determinante para a elaboração de uma estratégia jurídica sólida, visando o restabelecimento do equilíbrio contratual e a defesa dos direitos da paciente. Em casos assim, muitas vezes é necessário obter uma liminar para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato ao tratamento.
Ação judicial contra a Amil e a defesa do plano de saúde
A ação foi ajuizada na 25ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. Nela, foi solicitado que a Amil fosse obrigada a custear os medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto), conforme prescrição médica. A paciente também pediu a tutela de urgência para o fornecimento imediato dos medicamentos, considerando o risco de agravamento de sua condição sem o tratamento adequado.
A Amil apresentou sua contestação, defendendo que a negativa de cobertura era legítima, uma vez que o Kisqali® (Ribociclibe) não fazia parte das diretrizes obrigatórias da ANS para cobertura mínima. Contudo, essa posição foi questionada pelo entendimento da Justiça, que protege os direitos do paciente com câncer.
Decisão favorável: a Justiça confirma o direito ao tratamento
Na análise do caso, o juiz responsável reconheceu que, apesar das diretrizes da ANS, o rol de procedimentos não pode limitar tratamentos que são necessários para a recuperação do paciente. Ele destacou que, se existe cobertura para a doença, os tratamentos que tenham prescrição médica devem ser cobertos, salvo se houver comprovação de que o custeio causaria um desequilíbrio financeiro ao plano, o que não foi demonstrado pela Amil.
O tribunal reafirmou que o Kisqali® (Ribociclibe) e o Seletiv® (Fulvestranto) são medicamentos com aceitação na comunidade médica e indicados para casos como o da paciente, não cabendo ao plano de saúde questionar a escolha terapêutica do médico responsável. Com isso, foi condenada a Amil a custear integralmente os medicamentos, confirmando a tutela de urgência que já havia sido concedida anteriormente. Esse tipo de decisão é comum em casos onde o tratamento prescrito é considerado off-label, ou seja, utilizado de forma diferente da indicação original na bula.
Conclusão e considerações sobre o caso
Este caso evidencia a importância de buscar ajuda especializada em casos de negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde. Muitas vezes, o paciente enfrenta dificuldades em obter a cobertura necessária, mas a Justiça tem se mostrado favorável ao direito dos segurados, especialmente quando há prescrição médica clara e urgente.
Detalhes do caso
A decisão foi proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, 25ª Vara Cível, sob o número de processo 1072077-83.2020.8.26.0100, em 04 de dezembro de 2020. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou que a Amil forneça os medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto) à paciente. Trata-se de uma sentença de primeira instância, ainda sujeita a recurso pela operadora.
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- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
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Perguntas frequentes sobre Kisqali (Ribociclibe) e plano de saúde
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