Ribomustin® (Bendamustina) pelo plano de saúde

O Ribomustin® (Bendamustina), indicado ao tratamento de leucemia linfoide crônica, é um medicamento de alto custo que pode ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. No entanto, havendo prescrição médica, a recusa é indevida e pode ser contestada judicialmente.

Saiba como acionar a Justiça e contestar a negativa abusiva de custeio.

Para que serve o Ribomustin® (Bendamustina)?

O Ribomustin® (Bendamustina) é um medicamento inidicado para tratar a leucemia linfoide crônica (LLC), um tipo distinto de leucemia que não tem cura.

Essa enfermidade surge quando um erro genético faz com que os linfócitos, células especializadas na defesa do organismo, se desenvolvam de forma descontrolada. No entanto, as células produzidas são anormais e não realizam suas funções.

Como resultado, o sistema imnológico fica enfraquecido e o paciente pode sofrer com:

• cansaço;
• infecções repetidas ou mais severas;
• anemia;
• aumento do fígado ou do baço;
• sensação de fraqueza;
• perda de peso;
• febre;
• sudorese noturna;
• aumento dos linfonodos;
• sensação de saciedade.

Geralmente, a produção desenfreada dos linfócitos anormais não impede a fabricação e a maturação de células saudáveis. No entanto, os linfócitos alterados se acumulam na medula óssea.

O principal objetivo do tratamento da leucemia linfoide crônica com Ribomustin® (Bendamustina), de acordo com a bula, é o de destruir as células leucêmicas e promover a produção de células normais, reduzindo os sintomas da doença e prolongando a expectativa de vida do paciente.

Quanto custa o tratamento?

Este medicamento é considerado como de alto custo, já que o preço da caixa de 100mg do Ribomustin® (Bendamustina) pode variar entre R$ 3,3 mil a R$ 4 mil, motivo pelo qual pode haver dificuldades para sua obtenção pelo plano de saúde.

Em caso de indicação médica para o uso deste medicamento e sendo o único e melhor tratamento disponível de acordo com o médico responsável, o paciente tem direito à cobertura pelo plano de saúde. Visto que o medicamento deve ser preparado e administrado pela equipe médica, deve ser garantido também o acompanhamento profissional.

Fevereiro laranja e o combate à leucemia

De acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer, a leucemia está entre os dez principais tipos de câncer que acometem os brasileiros.. Devido à gravidade da doença, há a preocupação de conscientizar a população sobre o tema, sobretudo a respeito da doação de medula óssea.

Foi com esse propósito que surgiu a campanha Fevereiro Laranja, sancionada em novembro de 2019 no Estado de São Paulo. A ação visa enfatizar a importância da prevenção contra a leucemia e encorajar as pessoas a participarem ativamente, doando células medulares. 

A leucemia pode acometer desde crianças até idosos, sendo sua principal característica o acúmulo de células doentes na medula óssea. Como resultado, as células normais são substituídas, enfraquecendo as defesas do organismo.

Existem várias evidências indicando que a detecção de um tumor em fase inicial possibilita maior chance de controle e cura do câncer. O diagnóstico precoce, que costuma ocorrer diante da identificação dos sintomas, favorece os resultados do tratamento.

No caso da leucemia linfoide crônica, alguns pacientes podem ficar assintomáticos por anos, levando ao diagnóstico tardio, o que pode impossibilitar a cura. Por isso, é importante realizar consultas e exames de rotina com a frequência recomendada pelo médico responsável.

Negativa de cobertura de Ribomustin® (Bendamustina) pelo plano de saúde

Ao apresentar a indicação médica para o tratamento com Ribomustin® (Bendamustina), é possível que o segurado seja surpreendido pela negativa de custeio da medicação pela operadora de saúde.

Nesse caso, o beneficiário é colocado em uma situação muito complicada e acaba impedido de dar início ao tratamento. Isso porque o Ribomustin® (Bendamustina) é um  medicamento de alto custo, cujo o preço fica em torno de R$4 mil por caixa.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Ribomustin® (Bendamustina) pelo plano de saúde?

Os planos de saúde costumam negar o fornecimento sob a alegação de o medicamento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. No entanto, essa justificativa é abusiva e deve ser contestada pelo segurado.

A finalidade do rol de procedimentos da ANS é garantir procedimentos considerados indispensáveis para o atendimento dos beneficiários. Em outras palavras, essa lista de procedimentos obrigatórios prevê apenas uma cobertura essencial e mínima.

Com a constante evolução da medicina, são elaborados novos tratamentos e procedimentos frequentemente. No entanto, muitas vezes, a inclusão desses métodos no rol da ANS não acompanha o avanço das pesquisas médicas.

Diante disso, a limitação do tratamento não previsto no rol de procedimentos coloca o segurado em uma situação desfavorável, sendo considerada uma prática abusiva pelos Tribunais. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer em caso de recusa de custeio de Ribomustin® (Bendamustina) pelo plano de saúde?

De acordo com o entendimento firmado no ano de 2004 pela 3ª Turma do STJ, o plano de saúde pode decidir quais doenças serão cobertas, mas não determinar o tratamento a ser utilizado para cada caso.

O médico responsável é quem deve estabelecer quais os recursos, medicamentos e procedimentos mais adequados ao quadro do paciente. Desse modo, havendo indicação médica, é indevida e negativa de cobertura de Ribomustin® (Bendamustina).

Diante da recusa de custeio, o segurado poderá ingressar uma ação com pedido de liminar para conseguir o fornecimento do medicamento. Nesse caso, é recomendável buscar o respaldo de um advogado especialista em ações contra plano de saúde.

Para ajuizar ação contra o plano de saúde, é importante que o paciente tenha em mãos os seguintes documentos:

• Relatório médico indicando a enfermidade, sua gravidade e a necessidade do uso de Ribomustin® (Bendamustina);
• A negativa de cobertura recebida (por escrito ou o número do protocolo caso o paciente tenha sido informado por ligação);
• Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos);
• Carteirinha do plano de saúde;
• Cópia do RG e CPF.

Jurisprudência em caso negativa de tratamento com Ribomustin® (Bendamustina) pelo plano de saúde

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento RIBOMUSTIN® (cloridrato de BENDAMUSTINA) para tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia – Procedimento não previsto no rol de procedimentos básicos da ANS – Medicamento é experimental para a doença que acomete o agravado – Cabimento da antecipação da tutela – Aplicação das súmulas 95 e 102 desta Corte – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Incumbe ao médico a escolha do tratamento – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – Probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo – Decisão mantida – Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2152036-32.2019.8.26.0000)

“Ementa: Apelação – Ação de Obrigação de Fazer – Linfoma folicular – Recusa em fornecer medicamento para tratamento quimioterápico – Acórdão que reformou a r. sentença para determinar o custeio do medicamento pelo plano de saúde – Reexame à luz do artigo 1.030, II, do CPC/2015 – REsp 1712163/SP que entendeu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA – “Bendamustina”, princípio ativo do medicamento “Ribomustin®”, está devidamente registrada na ANVISA – Acórdão preservado, com determinação de remessa a Presidência da Seção de Direito Privado.” (TJ-SP – AC: 0031798-71.2012.8.26.0482)

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