A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde é uma prática que prejudica diretamente a saúde dos beneficiários. Recentemente, um caso envolvendo o medicamento Remicade® (Infliximabe), indicado para tratar a rara e grave Artrite Takayasu, chamou atenção pela sua relevância.
A Bradesco Saúde negou o fornecimento do medicamento, alegando que ele não constava no Rol da ANS, o que levou o paciente a buscar apoio jurídico e, finalmente, buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento por meio da Justiça.
Esta decisão judicial destaca a importância de conhecer e defender os direitos do consumidor quando se trata de cobertura médica. Para entender melhor este caso e como ele pode ajudar outros pacientes em situações semelhantes, vamos explorar cada aspecto do julgamento.
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O impacto da negativa de cobertura de Remicade® (Infliximabe) pela Bradesco Saúde
Quando diagnosticado com Artrite Takayasu, o paciente recebeu a prescrição médica do Remicade® (Infliximabe) como a única alternativa eficaz para o controle da doença.
Apesar da prescrição e do caráter grave da condição, a Bradesco Saúde recusou o fornecimento do medicamento, argumentando que seu uso seria off-label e que o tratamento não estava contemplado no Rol da ANS.
Essa negativa obrigou o paciente a buscar alternativas urgentes, pois a ausência do tratamento adequado poderia causar um agravamento significativo de sua condição.
Isso demonstra como decisões administrativas, frequentemente baseadas em interpretações restritivas das coberturas contratuais, podem gerar consequências sérias e imediatas para a saúde e a dignidade do beneficiário.
O papel da Justiça em garantir o direito ao tratamento
Após as tentativas frustradas de resolver o problema diretamente com o plano de saúde, o paciente procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
A decisão judicial foi enfática ao determinar que a operadora não poderia negar o medicamento prescrito pelo médico assistente, especialmente quando não há substitutos viáveis para o tratamento no Rol da ANS.
Como ficou evidente no julgamento, cabe ao médico definir o tratamento mais adequado ao paciente, não à operadora de saúde. A decisão foi embasada no Código de Defesa do Consumidor e no princípio da boa-fé contratual, que visa proteger o equilíbrio nas relações entre consumidores e prestadores de serviços.
Decisão judicial: o que foi determinado
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, concluiu que a negativa de cobertura da Bradesco Saúde para o tratamento em questão, ainda que o uso do medicamento fosse diferente da finalidade originalmente indicada na bula, era abusiva. Entre os principais pontos da sentença, destacam-se:
Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento
A Justiça determinou que o plano de saúde fornecesse o Remicade® (Infliximabe) imediatamente, conforme a prescrição médica. A decisão inclui uma multa diária de R$500,00 em caso de descumprimento, limitada a R$30.000,00.
Indenização por danos morais
Reconhecendo o sofrimento causado pela negativa de cobertura, foi estabelecida uma indenização de R$5.000,00. Esse valor busca compensar os impactos na dignidade, na saúde emocional e no bem-estar do paciente.
Por que o Rol da ANS não é absoluto?
Muitas operadoras de saúde utilizam o Rol da ANS como justificativa para negar tratamentos essenciais. No entanto, a Justiça tem reiterado que o Rol deve ser considerado apenas uma referência mínima, e não uma limitação absoluta dos direitos dos consumidores.
A Lei nº 14.454/2022 reforça que, em casos como este, o paciente tem direito a tratamentos que sejam comprovadamente eficazes, mesmo que não estejam no Rol.
A importância do suporte jurídico
Situações como esta evidenciam a necessidade de buscar orientação jurídica especializada para lidar com negativas de planos de saúde.
Um advogado pode ajudar o beneficiário a compreender seus direitos e agir rapidamente para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário. Muitas vezes, o suporte jurídico é essencial para evitar que questões burocráticas prejudiquem a saúde do paciente.
Por exemplo, em casos onde o medicamento prescrito não está no Rol da ANS, é possível argumentar com base em precedentes judiciais e na legislação vigente. Saiba mais sobre os direitos do consumidor em situações como esta em artigos úteis, como tratamento fora do Rol da ANS e negativa de cobertura do plano de saúde.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Conclusão: um marco na proteção dos direitos dos pacientes
Este caso reforça que os planos de saúde devem respeitar as prescrições médicas e oferecer tratamentos que garantam a saúde e a qualidade de vida dos seus beneficiários. A sentença não apenas garantiu ao paciente o direito de receber o Remicade® (Infliximabe), mas também abriu precedentes para proteger outros consumidores que enfrentem situações semelhantes.
Se você está enfrentando dificuldades com um plano de saúde, procure apoio jurídico especializado. É possível reverter negativas abusivas e assegurar seus direitos. Como demonstrado neste caso, a Justiça é um importante aliado na luta por uma assistência médica justa e digna.
Principais informações sobre o processo judicial
Processo nº 1004528-13.2024.8.26.0554
Data do julgamento: 30 de agosto de 2024
Juiz: Dr. Sidnei Vieira da Silva
Sentença passível de recurso
Perguntas frequentes sobre Justiça garante Remicade (Infliximabe) e plano de saúde
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