Quando o plano de saúde nega uma cirurgia prescrita pelo médico, isso não significa que a recusa é legítima. Na maioria dos casos, a negativa é ilegal — e você pode reverter a situação na Justiça, muitas vezes em questão de dias, por meio de uma liminar.
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde ocorre quando a operadora recusa a autorização de um procedimento cirúrgico coberto pelo contrato ou pelo Rol de Procedimentos da ANS, alegando motivos como carência, falta de médico credenciado, enquadramento como estética ou ausência do procedimento na lista interna da operadora.
O que poucos beneficiários sabem é que a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor fixam obrigações mínimas que as operadoras não podem afastar, independentemente do que esteja escrito no contrato.
O que a lei garante quando o plano nega uma cirurgia
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, determina que os contratos devem cobrir todos os procedimentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021 e atualizações). Além disso, o STF decidiu em 2022 (Tema 1.46) que tratamentos não listados no Rol também podem ser cobertos quando há comprovação científica de eficácia e prescrição médica.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos artigos 6º e 51, proíbe cláusulas contratuais que retirem do consumidor direitos fundamentais ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada. Negativas que contrariam prescrição médica documentada são, via de regra, consideradas abusivas pelos tribunais.
A RN 566/2022 da ANS estabelece prazos máximos para a operadora responder a solicitações de autorização: até 3 dias úteis para casos de urgência e emergência, e até 21 dias corridos para procedimentos eletivos. O descumprimento desses prazos configura falha na prestação de serviço.
Quais cirurgias o plano de saúde é obrigado a cobrir
Antes de contestar uma negativa, é importante entender as categorias de cirurgia reconhecidas pela ANS:
Cirurgias de emergência
São aquelas em que a ausência imediata do procedimento coloca a vida do paciente em risco. Nesses casos, o plano tem até 24 horas para autorizar — e o prazo de carência é irrelevante, pois a Lei 9.656/1998 veda qualquer restrição em emergências.
Cirurgias de urgência
Requerem atenção rápida, mas com risco menos imediato que a emergência. O prazo máximo de autorização é de 48 horas, e a carência também não pode ser oposta ao beneficiário nessas situações.
Cirurgias eletivas
São agendadas sem urgência imediata. O plano tem até 21 dias corridos para autorizar. O período de carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias, exceto para doenças e lesões preexistentes (24 meses) e partos (300 dias).
Cirurgias plásticas reparadoras e reconstrutivas
O plano não é obrigado a cobrir cirurgias estritamente estéticas, como lipoaspiração, silicone ou botox. Contudo, procedimentos com finalidade reparadora ou reconstrutiva — como reconstrução mamária após mastectomia, cirurgias pós-queimadura, redução mamária por problemas posturais e reconstrução facial após trauma — devem ser cobertos quando prescritos pelo médico.
Cirurgias com materiais e próteses associados
A negativa de cobertura de próteses, órteses, stents e outros materiais necessários ao procedimento cirúrgico é, em regra, ilegal. O STJ consolidou o entendimento de que o plano não pode autorizar a cirurgia e negar os materiais indispensáveis à sua realização.
Por que os planos negam cirurgias — e quando cada motivo é inválido
Conhecer os argumentos das operadoras ajuda a saber como reagir:
- Procedimento fora do Rol da ANS: inválido quando há prescrição médica e comprovação científica de eficácia, conforme Tema 1.46 do STF e Lei 14.454/2022.
- Carência não cumprida: inválido em urgências e emergências (carência máxima de 24 horas). Para casos eletivos, só é válido se a carência estiver dentro dos limites legais.
- Médico não credenciado: inválido quando a rede credenciada não possui especialista apto para o procedimento. Nesse caso, o plano deve cobrir o atendimento fora da rede com reembolso integral.
- Cirurgia classificada como estética: inválido quando o médico atesta a necessidade terapêutica, funcional ou reparadora do procedimento.
- Materiais/próteses não cobertos: inválido para materiais indispensáveis ao êxito da cirurgia autorizada.
O que fazer quando o plano nega cirurgia: passo a passo
- Solicite a negativa por escrito. A RN 566/2022 garante esse direito. Registre protocolo e anote data e hora. Se a recusa foi verbal ou por telefone, anote o número do atendimento.
- Reúna toda a documentação médica. Prescrição do cirurgião, laudos, relatório com diagnóstico e justificativa, exames de imagem e qualquer outro documento que comprove a necessidade do procedimento.
- Registre uma reclamação na ANS. Pelo canal 0800 701 9656 ou pelo site da ANS. A reclamação gera um NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e pode pressionar a operadora a rever a decisão.
- Procure um advogado especializado em plano de saúde. Em casos de urgência, é possível obter uma liminar judicial em poucas horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia antes mesmo do julgamento definitivo do processo.
- Avalie a ação judicial com pedido de liminar. A tutela de urgência é cabível quando há risco à saúde ou à vida. Processos contra planos de saúde costumam durar de 6 a 24 meses, mas a liminar garante atendimento imediato.
Documentos necessários para contestar a negativa de cirurgia
- Carteirinha e contrato do plano de saúde
- Comprovante da negativa por escrito (ou protocolo de atendimento telefônico)
- Prescrição médica detalhada com CRM do profissional
- Laudo/relatório médico com diagnóstico (CID), justificativa clínica e urgência
- Exames de imagem e laboratoriais que embasam o procedimento
- Notas fiscais ou orçamentos (se já houve desembolso ou para comprovar o custo)
- Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
- RG, CPF e comprovante de residência
- Registros de reclamações (ANS, Procon, Consumidor.gov.br)
Casos reais de cirurgia negada: decisões judiciais do Rosenbaum Advogados
Geap obrigada a custear cifoplastia vertebral após negar materiais cirúrgicos
Em julho de 2025, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) condenou a Geap Saúde a arcar com todos os custos de uma cirurgia vertebral de cifoplastia — incluindo materiais, honorários e eventual atendimento fora da rede credenciada.
A operadora havia negado a cobertura dos materiais alegando que o kit de cifoplastia não constava no Rol da ANS.
O custo estimado do procedimento era de R$ 94.360,00. A juíza Viviane Lins Cardoso Almeida, da 3ª Vara Cível de Brasília, reconheceu que o rol da ANS tem natureza exemplificativa — não taxativa — e que a perícia médica confirmou ser a cifoplastia mais segura que a alternativa listada no rol.
A sentença citou jurisprudência do TJDFT que condena negativas abusivas em casos de mieloma múltiplo como configuradoras de dano moral.
Processo: 0726528-21.2024.8.07.0001.
Leia o caso completo: Geap é obrigada a custear cirurgia vertebral após negar materiais de cifoplastia
Unimed BH condenada após negar parto de emergência por alegação de carência
A Unimed Belo Horizonte foi condenada pelo TJMG a reembolsar integralmente os custos do parto e pagar R$ 10.000,00 de indenização por dano moral a uma gestante que teve a cesariana de emergência negada. A operadora alegou carência, mas a jurisprudência é pacífica: o prazo de carência para urgências e emergências é de no máximo 24 horas (art. 35-C da Lei 9.656/1998). A documentação médica comprovava risco iminente para mãe e bebê. Processo: 5036244-31.2023.8.13.0701.
Leia o caso completo: Unimed BH condenada a indenizar gestante por negar parto de emergência com alegação de carência
O que o contrato pode restringir e o que a lei garante
Muitos beneficiários aceitam a negativa porque o plano invoca uma cláusula contratual. É preciso entender que a Lei 9.656/1998 funciona como um piso de proteção mínimo: qualquer cláusula contratual que reduza os direitos garantidos em lei é nula de pleno direito, conforme o artigo 51, IV, do CDC.
Na prática, isso significa que o plano pode, por exemplo, definir a rede credenciada e estabelecer requisitos formais de autorização prévia. O que ele não pode fazer é negar procedimentos prescritos por médico, limitar o número de sessões para doenças crônicas, ou exigir carência em urgências e emergências.
A diferença mais relevante para cirurgias: o plano pode ter uma lista interna de procedimentos cobertos, mas essa lista não pode ser mais restritiva que o Rol da ANS, e mesmo procedimentos fora do Rol podem ser exigíveis quando há prescrição médica e comprovação científica.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde
Como a Rosenbaum Advogados pode ajudar
A Rosenbaum Advogados atua há anos em casos de negativa de cobertura de planos de saúde, com experiência consolidada na obtenção de liminares que garantem acesso imediato ao procedimento cirúrgico. Quando você nos procura, nossa equipe analisa o contrato, a prescrição médica e a negativa da operadora para identificar o melhor caminho jurídico. Se houver urgência, buscamos a tutela de urgência (liminar) de forma ágil, para que você não precise esperar meses pelo julgamento definitivo. Nossa atuação inclui:
- Análise do contrato e da negativa para identificar ilegalidades
- Pedido de liminar para autorização imediata da cirurgia
- Ação de indenização por danos morais e materiais
- Reembolso integral de valores pagos por conta própria
- Acompanhamento em todas as instâncias — 1º grau, TJ e STJ se necessário
Entre em contato com um advogado para saber quais são os seus direitos e entender como podemos ajudá-lo a garantir o tratamento que você precisa.
