A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde é uma situação recorrente que afeta a vida de muitos brasileiros. Recentemente, um caso envolvendo a Unimed trouxe à tona mais uma vez essa questão, destacando os desafios enfrentados pelos pacientes que dependem de tratamentos de alto custo como o Mavenclad® (Cladribina oral) e a necessidade de recorrer ao Judiciário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento aos seus direitos.
Neste caso específico, uma beneficiária da Unimed, diagnosticada com esclerose múltipla desde 2015, enfrentou sérios desafios em sua busca por tratamento adequado.
Inicialmente, ela foi submetida a vários tratamentos, mas a doença, de caráter remitente/recorrente, continuou a progredir, causando graves prejuízos à sua qualidade de vida. Em 2022, após diversas tentativas frustradas com outros medicamentos, seu médico prescreveu o uso de Mavenclad® (Cladribina oral), um medicamento considerado essencial para a estabilização de sua condição.
Contudo, a resposta da Unimed foi desanimadora: o plano se negou a fornecer o medicamento sob a alegação de que se tratava de um remédio de uso domiciliar não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa se baseou no argumento de que o medicamento não estava incluído nas coberturas contratuais e, portanto, não seria de responsabilidade do plano de saúde.
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Tentativa de resolução e busca por Justiça
Após a negativa inicial, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a Unimed, buscando argumentar a urgência e a necessidade do medicamento. Infelizmente, todas as tentativas foram em vão. Sem alternativas, a paciente decidiu buscar orientação jurídica especializada em ações contra planos de saúde.
A decisão de procurar um advogado foi motivada pela gravidade da sua condição e pela convicção de que seus direitos estavam sendo violados. Com a assessoria jurídica, a paciente ingressou com uma ação judicial exigindo que a Unimed fornecesse o Mavenclad® (Cladribina oral), com base na prescrição médica e na sua condição de saúde.
A Unimed contestou a ação judicial, reafirmando que o medicamento não constava no rol de procedimentos da ANS e argumentando que a prescrição médica não comprovava o esgotamento de outras opções de tratamento. A empresa também questionou a concessão de assistência judiciária gratuita à paciente, sugerindo que ela possuía condições financeiras para arcar com os custos do processo.
O caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na 4ª Vara Cível de Sorocaba. Durante o julgamento, o tribunal analisou os argumentos apresentados por ambas as partes e considerou a documentação médica anexada ao processo, que evidenciava a deterioração progressiva da saúde da paciente e a ineficácia dos tratamentos anteriores.
O tribunal também avaliou a questão da taxatividade do rol da ANS, destacando que, embora o rol seja, em princípio, taxativo, existem exceções em casos onde não há outras opções terapêuticas eficazes ou quando as tentativas anteriores não surtiram efeito. Essa análise levou em conta precedentes jurisprudenciais e a ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, que considera abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Conclusão do caso é favorável ao fornecimento de Mavenclad® (Cladribina oral) pela Unimed
Ao final, o tribunal condenou a Unimed a fornecer o Mavenclad® (Cladribina oral) à paciente, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do medicamento para o tratamento adequado da esclerose múltipla. A sentença destacou que o medicamento era fundamental para preservar a saúde da paciente e que a negativa de cobertura não encontrava respaldo jurídico ou contratual.
Perguntas frequentes sobre Unimed é condenada a fornecer Mavenclad (Cladribina Oral) e plano de saúde
Principais informações sobre o processo judicial
Este caso foi julgado pela 4ª Vara Cível de Sorocaba, sob o número de processo 1020311-32.2023.8.26.0602. A sentença foi proferida em 16 de agosto de 2024 pelo juiz Dr. Marcos José Corrêa, e ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
Veja também: Medicamentos para esclerose múltipla negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
