Beneficiária do plano de saúde, a paciente solicitou em 2019 fornecimento do medicamento Alecensa® (Alectinibe) para câncer de pulmão metastático para ossos, fígado, pleura e linfonodo, conforme indicado pelo seu médico.
No entanto, o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento pela falta de previsão no rol da ANS. Por isso, a beneficiária decidiu ajuizar uma ação contra a operadora, que foi julgada procedente nas duas instâncias.
No ano seguinte, após fazer um exame que detectou o ressurgimento de lesões hepáticas, o médico recomendou a substituição do Alectinibe pelo Lorlatinibe para câncer de pulmão metastático.
Mas, para sua surpresa, o plano de saúde voltou a negar a cobertura do tratamento, sob a mesma justificativa utilizada para o remédio anterior. Como resultado, a segurada se viu, mais uma vez, obrigada a recorrer à Justiça.
Assim como no processo anterior, o entendimento da Justiça foi em benefício da segurada.
O que é e para que serve o Lorbrena® (Lorlatinibe)?
O Lorbrena® (Lorlatinibe) é um potente medicamento indicado para tratar pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) previamente tratados com outros inibidores da TKI ALK.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Qualquer médico pode indicar o Lorbrena® (Lorlatinibe)?
Sim. O tratamento com Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.
O mais importante para assegurar o custeio do Lorbrena® (Lorlatinibe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.
Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.
Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Lorbrena® (Lorlatinibe).
Quais planos de saúde devem cobrir o Lorlatinibe para câncer de pulmão metastático?
Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.
Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Lorbrena® (Lorlatinibe) pelo plano de saúde?
Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm negado a cobertura do Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático principalmente em sendo medicamento de alto custo.
A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de o STJ ter formado jurisprudência no sentido de que a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
- a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
- seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com um processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: Apelação Cível – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Fornecimento de tratamento com medicamento Lorbatinibe (Lorbrena) – Procedência – Insurgência da ré – Abusividade da recusa que se deu sob alegação de que o medicamento indicado para o tratamento da autora não estaria previsto no rol da ANS – Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico – Medicamento prescrito pelo médico – Escolha que cabe tão somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso improvido.” (TJSP; Apelação Cível 1019081-07.2020.8.26.0554; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/08/2021; Data de Registro: 31/08/2021)
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Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Inclusive, não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lorbrena® (Lorlatinibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.
É possível agilizar a ação?
A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Lorbrena® (Lorlatinibe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
Não. Exigir judicialmente a cobertura do Lorbrena® (Lorlatinibe) para câncer de pulmão metastático pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender seus direitos.
Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o medicamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (stefamerpik)
Perguntas frequentes
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
