Redação
A busca por tratamentos médicos adequados nem sempre é um processo fácil para pacientes que dependem de planos de saúde. Recentemente, um caso envolvendo a negativa de cobertura por parte da Porto Seguro Saúde destacou como, em muitas ocasiões, a única solução para o segurado é recorrer à Justiça. Nesse caso específico, o paciente foi surpreendido com a recusa de reembolso para o tratamento com imunoglobulina humana, um medicamento essencial para sua saúde, o que o levou a buscar ajuda especializada.
A negativa do plano de saúde
O paciente, um jovem de apenas quatro anos, já havia sido diagnosticado com imunodeficiência, uma condição que afeta a capacidade do corpo de produzir anticorpos suficientes para combater infecções. Desde 2021, ele realizava um tratamento prescrito com imunoglobulina humana subcutânea, aprovado pelo plano de saúde dentro do regime de reembolso. Contudo, a situação começou a se complicar em setembro de 2023, quando a operadora começou a negar aleatoriamente os pedidos de reembolso, alegando que o medicamento não fazia parte das diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa situação deixou os responsáveis pelo paciente em uma situação financeira difícil, já que o custo do tratamento continuava a ser elevado, e as negativas por parte do plano de saúde aumentavam progressivamente.
Tentativas frustradas de resolução
Os representantes do paciente tentaram, de todas as formas, resolver o impasse diretamente com a Porto Seguro Saúde. Inicialmente, algumas sessões de tratamento ainda foram ressarcidas, mas em dezembro de 2023, o plano recusou completamente qualquer reembolso. Esse comportamento contrastante demonstrava uma clara falta de padronização nos critérios usados pela operadora para avaliar os pedidos, o que trouxe grande insegurança para o paciente e sua família.
Mesmo apresentando novos relatórios médicos e tentando argumentar com a operadora, todas as tentativas foram frustradas. A Porto Seguro Saúde continuou a alegar que a imunoglobulina humana não estava no Rol da ANS e, por isso, não poderia ser coberta. No entanto, a prescrição médica indicava que esse era o único tratamento possível para o paciente, e a recusa do plano colocava sua saúde em risco.
Busca por auxílio especializado
Frente a essa situação desesperadora, a família decidiu que a melhor opção seria procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A orientação foi clara: havia espaço legal para contestar a negativa com base em legislações de defesa do consumidor, como o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Assim, o caso foi levado ao Tribunal de Justiça de São Paulo, que rapidamente concedeu uma decisão liminar favorável.
Ação judicial e contestação da operadora
No processo, o advogado argumentou que o paciente tinha direito à cobertura, uma vez que o tratamento prescrito tinha eficácia comprovada e era amplamente reconhecido por órgãos internacionais de saúde. Além disso, a negativa de cobertura contrariava o princípio da boa-fé contratual, que exige que o plano de saúde forneça o tratamento adequado quando a patologia é coberta pelo contrato, como era o caso.
Por outro lado, a Porto Seguro Saúde se defendeu afirmando que a DUT (Diretriz de Utilização Técnica) 65 da ANS não previa o uso subcutâneo da imunoglobulina humana, sugerindo que apenas a versão intravenosa do medicamento poderia ser custeada, o que não condizia com a prescrição médica apresentada.
A empresa também utilizou a Lei 14.454/2022, que determina que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS só é obrigatória mediante comprovação científica de eficácia, como defesa para justificar sua negativa.
O julgamento e a decisão favorável ao custeio de imunoglobulina humana
O juiz que analisou o caso considerou que a conduta da operadora foi abusiva e que o tratamento com imunoglobulina humana era imprescindível para a saúde do paciente. Além disso, destacou que a própria Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a eficácia do medicamento para tratar casos de imunodeficiência, como o do paciente.
O magistrado também reforçou que, embora o rol da ANS seja uma referência, ele não pode limitar a cobertura de tratamentos quando há comprovação científica da sua eficácia, como era o caso. De acordo com o juiz, a Porto Seguro Saúde falhou em cumprir seu dever contratual e legal de prover o tratamento necessário para o paciente.
Com base nisso, a operadora foi condenada a reembolsar todas as sessões de tratamento previamente negadas e a garantir a continuidade do tratamento dentro da rede credenciada, conforme estabelecido no contrato.
Consequências da decisão
Essa decisão é uma importante vitória para os consumidores que enfrentam negativas de cobertura de plano de saúde. O entendimento do Tribunal de que o rol da ANS não pode ser usado como uma desculpa para negar tratamentos necessários, especialmente em casos graves, é um passo fundamental para garantir que os pacientes recebam os cuidados médicos de que precisam.
O Tribunal de Justiça de São Paulo segue firme no posicionamento de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que limitem os tratamentos indicados por médicos. Este é mais um exemplo de que a judicialização de casos de tratamento fora do rol da ANS pode ser a única alternativa para assegurar os direitos do paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Informações sobre o caso
O caso foi julgado pela 24ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob o número de processo 1031771-33.2024.8.26.0100. A decisão, proferida em junho de 2024, ainda cabe recurso por parte da operadora, mas a sentença inicial foi clara ao determinar que a Porto Seguro Saúde deve arcar com os custos do tratamento e seguir as determinações médicas.
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