O Alecensa® (princípio ativo alectinibe) é um inibidor de ALK de segunda geração que firmou-se como padrão de 1ª linha em câncer de pulmão de células não-pequenas (NSCLC) com rearranjo ALK avançado em maioria dos centros mundialmente.
Indicação principal: NSCLC localmente avançado ou metastático com rearranjo ALK (translocação EML4-ALK ou outras fusões) — em 1ª linha, ou em 2ª linha após falha ao crizotinibe (Xalkori).
Também aprovado: adjuvante pós-cirurgia em NSCLC ALK+ estádio II-IIIA em 2024 (estudo ALINA, 2023), indicação relativamente nova que segue o paradigma do osimertinibe adjuvante em EGFR+.
Pertence ao trio de ALKi 2ª gen junto com brigatinibe (Alunbrig) e ceritinibe (Zykadia). Em 2026, alectinibe é o mais usado globalmente e considerado padrão. Lorlatinibe (Lorbrena, 3ª gen) é alternativa moderna em 1ª linha em alguns centros.
Custo: R$ 30 mil a R$ 50 mil/mês (600 mg 2×/dia). Em uso até progressão (mediana SLP 34,8 meses no ALEX em 1ª linha): custo total R$ 800 mil a R$ 1,7 milhão por linha. Em adjuvante: 2 anos fixos.
ALEX: o estudo que destronou o crizotinibe
Em junho de 2017, o ALEX mudou completamente o cenário de NSCLC ALK+ avançado em 1ª linha:
303 pacientes com NSCLC ALK+ avançado tratamento-naive. Randomização: alectinibe 600 mg 2×/dia vs crizotinibe 250 mg 2×/dia. Endpoint primário: sobrevida livre de progressão por avaliador independente.
Resultados (atualização de 2020, seguimento mediano 5 anos):
Sobrevida livre de progressão: 34,8 vs 10,9 meses com alectinibe vs crizotinibe — redução de 57% no risco de progressão.
Sobrevida global em 5 anos: 62,5% vs 45,5% com alectinibe — diferença de 17% absoluta.
Progressão em SNC: HR 0,16 a favor do alectinibe — redução dramática de progressão em mets cerebrais.
O ALEX firmou o alectinibe como padrão de 1ª linha em NSCLC ALK+ avançado globalmente. Crizotinibe foi deslocado para 2ª-3ª linha.
Penetração CNS: a vantagem decisiva sobre crizotinibe
Em NSCLC ALK+, 40-60% dos pacientes desenvolvem metástases cerebrais em algum momento da história natural — característica importante da população ALK+ (jovens, não-fumantes, alta incidência de progressão CNS).
O crizotinibe (Xalkori, 1ª gen) tem penetração CNS limitada — em pacientes em uso, mets cerebrais frequentemente são o 1º sítio de progressão (santuário CNS).
O alectinibe tem penetração CNS robusta: razão LCR/plasma de ~63%, vs ~0,3% do crizotinibe. Concentrações terapêuticas no SNC permitem tratar e prevenir mets cerebrais sem necessidade obrigatória de radioterapia.
No ALEX: redução de 84% no risco de progressão em SNC com alectinibe vs crizotinibe. Em pacientes com mets cerebrais ao diagnóstico (presentes em 40% dos pacientes do estudo), taxa de resposta CNS de 81% com alectinibe.
Implicação clínica: em NSCLC ALK+ recém-diagnosticado, o alectinibe pode dispensar radioterapia cerebral inicial em pacientes com mets cerebrais não-sintomáticas.
Vantagem importante — radioterapia cerebral tem efeitos cognitivos e radio-induzidos a longo prazo, especialmente relevantes em pacientes jovens com longa expectativa de sobrevida.
ALINA: adjuvante pós-cirurgia, paradigma novo
Em 2023, o ALINA firmou alectinibe em adjuvante pós-cirurgia em NSCLC ALK+:
257 pacientes com NSCLC ALK+ estádio IB (≥ 4 cm)-IIIA ressecado completamente. Randomização: alectinibe 600 mg 2×/dia por 2 anos vs quimio platina-baseada adjuvante.
Resultados:
Sobrevida livre de doença em 2 anos: 93,8% vs 63,0% com alectinibe vs quimio — redução de 76% no risco de recidiva ou morte (HR 0,24).
Em SNC especificamente: redução de 78% no risco de recidiva CNS.
A indicação adjuvante foi aprovada FDA em abril de 2024 e Anvisa em 2024-2025. ANS incorporou ao Rol em atualizações de 2025.
Esquema: alectinibe 600 mg 2×/dia por 2 anos fixos em adjuvante pós-cirurgia em NSCLC ALK+ estádio IB (≥ 4 cm) a IIIA com testagem molecular confirmada.
Custo total da adjuvância 2 anos: ~R$ 700 mil-1,2 milhão. Negativa de adjuvante mais comum por ser indicação recente e custo elevado em paciente clinicamente sem doença.
Toxicidade bem tolerada e o perfil prático
O alectinibe tem perfil de toxicidade significativamente mais favorável que crizotinibe — uma das razões da preferência clínica:
Mais frequentes (geralmente leves): constipação, fadiga, edema, mialgia, anemia, elevação de transaminases, elevação de CPK (geralmente assintomática), elevação de bilirrubina (alguns pacientes — geralmente sem repercussão clínica), rash, fotossensibilidade.
Mais relevantes mas menos frequentes:
Bradicardia: frequência cardíaca < 60 bpm em ~10-15%; geralmente assintomática.
Hepatotoxicidade severa: rara — monitorar transaminases e bilirrubina periodicamente.
Pneumonite intersticial: 1-3% — sintomas respiratórios novos exigem TC de tórax e suspensão.
Anemia hemolítica: efeito raro específico em alguns pacientes — geralmente leve, raramente exige descontinuação.
Rabdomiólise rara: em CPK persistentemente elevada, monitorar função renal.
Distúrbios visuais: distintos do crizotinibe (que tem “flashes” característicos). Em alectinibe, distúrbios visuais são raros e geralmente leves.
Diferente do crizotinibe, o alectinibe não causa o distúrbio visual característico (rastros luminosos, flashes) — vantagem em pacientes que precisam dirigir noturnamente ou em atividades visuais.
Mecanismos de resistência e o sequenciamento moderno
Pacientes em alectinibe acabam progredindo após mediana de ~35 meses em 1ª linha. Mecanismos de resistência:
Mutações em ALK: G1202R (mais comum), I1171T/N/S, V1180L, L1196M (mais raras). G1202R não é sensível ao alectinibe nem ao crizotinibe — apenas ao lorlatinibe (Lorbrena, 3ª gen).
Bypass por vias alternativas: amplificação de MET, ativação de outros oncogenes.
Transformação histológica: rara mas dramática — transformação para pequenas células (SCLC) ou epitelioide.
Sequenciamento moderno em pós-progressão ao alectinibe:
Rebiópsia (líquida ou tecidual) para identificar mecanismo de resistência.
G1202R ou outras mutações ALK: lorlatinibe (Lorbrena) é a escolha.
Bypass MET: alguns combos em estudo (alectinibe + capmatinibe; lorlatinibe + capmatinibe).
Transformação SCLC: regime de pequenas células (etoposídeo + carboplatina).
Sem mecanismo claro: lorlatinibe ou quimio platina-baseada.
Algumas situações específicas: progressão APENAS em SNC (oligoprogressão) — continuação do alectinibe + radioterapia estereotáxica é estratégia válida sem trocar a sistêmica.
Negativas frequentes em NSCLC ALK+
“Use Xalkori (crizotinibe) primeiro”: INCORRETO. Crizotinibe foi deslocado para 2ª-3ª linha pelo ALEX (2017). Alectinibe é padrão de 1ª linha hoje.
“Use Lorbrena (lorlatinibe) em vez de Alecensa”: cabível em alguns cenários — CROWN 2020 mostrou lorlatinibe com SLP NÃO ALCANÇADA em 5 anos.
A escolha em 1ª linha é institucional: alectinibe tem perfil de toxicidade mais favorável; lorlatinibe tem dados mais impressionantes em sobrevida, mas com efeitos cognitivos/psiquiátricos mais frequentes.
“Indicação adjuvante fora do Rol”: incorporada ao Rol em 2024-2025 com DUT específica (estádio IB ≥ 4 cm a IIIA ressecado, ALK+ confirmado). Em casos marginais ou em pacientes com perfil específico, ADI 7.265 do STF respalda.
“Restrição de testagem molecular”: a testagem ALK em NSCLC adenocarcinoma é parte obrigatória da avaliação molecular antes de indicação. Quando o plano nega a testagem em si, a cobertura é separada mas igualmente garantida (parte do Rol da ANS).
Como agir na negativa do Alecensa
Primeiro: negativa por escrito, com fundamento técnico.
Segundo: relatório oncológico — diagnóstico (NSCLC adenocarcinoma), estadiamento (TNM, incluindo SNC), testagem molecular ALK confirmando rearranjo (por FISH, IHQ ou NGS), tratamentos prévios (se aplicável), justificativa pela escolha do alectinibe específico.
Em NSCLC ALK+ recém-diagnosticado em piora clínica, em mets cerebrais sintomáticas, em NSCLC ALK+ ressecado com janela ótima para iniciar adjuvante, a tutela de urgência tem peso decisivo.
Veja o guia do que fazer quando o plano nega medicamento e os hubs paralelos: Xalkori (ALK 1ª gen — 2ª linha hoje), Lorbrena (ALK 3ª gen — pós-alectinibe), Tagrisso (EGFR 3ª gen — par molecular).
Mais informações
Se você passou por uma negativa de cobertura do Alecensa (alectinibe) ou tem dúvidas sobre o caminho a seguir, pode entrar em contato com a Rosenbaum Advogados para que a sua situação seja analisada.
