Uma recente decisão judicial trouxe um importante precedente para segurados que enfrentam negativas de cobertura por parte de planos de saúde. Neste caso específico, a segurada foi diagnosticada com migrânea crônica diária e, após falhar em diversos tratamentos convencionais, teve a prescrição de Ajovy® (Fremanezumabe), um medicamento de alto custo indicado para controle de enxaquecas severas. O medicamento, registrado pela ANVISA, oferece uma solução eficaz para pacientes que sofrem com enxaquecas incapacitantes e que não respondem bem a outras terapias.
Entretanto, a operadora Prevent Senior se recusou a cobrir o tratamento, sob a justificativa de que o medicamento não fazia parte do rol de procedimentos da ANS. A segurada, vendo sua qualidade de vida gravemente comprometida e após tentativas frustradas de resolver administrativamente a questão junto ao plano de saúde, decidiu procurar a ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
A negativa de cobertura do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe)
O médico da paciente, ciente da gravidade da situação, recomendou o uso do Ajovy®, administrado por injeções subcutâneas mensais. O tratamento ambulatorial com esse medicamento foi identificado como a única opção eficaz para tratar a migrânea crônica que afetava a segurada. No entanto, a Prevent Senior recusou-se a autorizar o tratamento, alegando que o medicamento não estava listado no rol de procedimentos da ANS, além de argumentar que o Ajovy® poderia ser administrado de forma domiciliar, não exigindo, portanto, custeio pelo plano.
Esse tipo de negativa é comum entre operadoras de saúde que se baseiam em exclusões de cobertura para medicamentos fora do rol da ANS ou para medicamentos considerados de uso domiciliar. No entanto, os tribunais têm cada vez mais se posicionado em defesa dos direitos dos consumidores, especialmente quando o tratamento é fundamental para a saúde e bem-estar do paciente.
Tentativa de resolução administrativa sem sucesso
Após a negativa, a segurada e sua família tentaram de várias formas resolver a situação diretamente com a operadora. Diversos contatos foram feitos, e a própria médica forneceu justificativas detalhadas sobre a necessidade do medicamento. Ainda assim, a Prevent Senior manteve sua posição, argumentando que, por não constar no rol da ANS, o plano não era obrigado a cobrir o Ajovy®.
Essa negativa prejudicou ainda mais a paciente, que sofria com crises frequentes de enxaqueca, tornando sua rotina debilitante e comprometendo suas atividades diárias. Sem outra opção viável, restou à beneficiária procurar o suporte de um advogado especializado em direito à saúde.
A decisão de buscar auxílio jurídico especializado
A busca por um advogado com atuação em ação contra plano de saúde foi essencial para que a paciente obtivesse a cobertura do tratamento de que precisava. O profissional ajuizou uma ação com pedido de tutela de urgência, dada a gravidade da condição de saúde da paciente, pleiteando a autorização do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) e sua imediata administração.
No processo, o advogado destacou que a negativa do plano de saúde era abusiva e violava o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o tratamento era claramente necessário para preservar a saúde e a qualidade de vida da paciente. Além disso, o fato de o medicamento estar registrado pela ANVISA reforçava a legitimidade do pedido.
Contestação da Prevent Senior e defesa da paciente
Em sua defesa, a Prevent Senior argumentou que a negativa de cobertura era amparada pela legislação vigente, especificamente pelas resoluções da ANS que limitam a cobertura de medicamentos fora do rol obrigatório. A operadora também afirmou que o Ajovy® (Fremanezumabe), por ser de uso domiciliar, não se enquadrava nas coberturas previstas em contrato.
Entretanto, o advogado da segurada foi enfático ao demonstrar que o medicamento era essencial para o tratamento da paciente e que a negativa, baseada exclusivamente em cláusulas contratuais e na lista da ANS, era contrária à jurisprudência atual. Os tribunais têm decidido que o rol da ANS pode ser flexibilizado em casos de necessidade médica comprovada, especialmente quando não há outra alternativa terapêutica disponível, como ocorre com medicamentos off-label.
O julgamento e a vitória da paciente
Diante dos argumentos apresentados, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 31ª Vara Cível, acolheu o pedido da segurada e concedeu a tutela de urgência, determinando que a Prevent Senior arcasse com o custo do tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe). O juiz responsável considerou que a recusa do plano configurava prática abusiva e que o medicamento era indispensável para a manutenção da saúde da paciente.
A decisão estabeleceu uma multa diária de R$500,00, limitada a R$130.000,00, caso a operadora descumprisse a ordem judicial. A Justiça reconheceu que, embora o medicamento não constasse no rol da ANS, sua prescrição médica e o estado de saúde da paciente tornavam a cobertura obrigatória.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Considerações finais sobre o caso
O julgamento foi proferido no dia 05 de dezembro de 2023, pela juíza Dra. Gisele Valle Monteiro da Rocha, da 31ª Vara Cível de São Paulo, no processo de número 1127128-11.2022.8.26.0100. A decisão ainda está sujeita a recurso, e a Prevent Senior poderá recorrer aos tribunais superiores, embora o cumprimento imediato da tutela de urgência tenha sido determinado.
Este caso exemplifica como o apoio jurídico especializado é fundamental para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos médicos de ponta, principalmente diante de negativas abusivas por parte dos planos de saúde. Se você enfrenta uma situação semelhante, saiba que pode contar com um advogado com atuação em saúde para lutar pelos seus direitos.
