Recentemente, uma importante decisão judicial foi proferida em um caso envolvendo a Prevent Senior e a negativa de cobertura de um medicamento essencial para o tratamento de uma paciente diagnosticada com carcinoma seroso de alto grau.
A consumidora buscava o custeio do remédio Zejula® (Niraparibe), prescrito pelo seu médico como parte fundamental no tratamento de câncer, mas teve sua solicitação indeferida pela operadora de saúde. Esta decisão demonstra como a intervenção da Justiça pode ser essencial em situações onde o direito à saúde é negligenciado.
Ao ser diagnosticada com câncer, a paciente necessitou de um tratamento especializado, com a prescrição do medicamento Zejula® (Niraparibe), uma alternativa moderna e altamente eficaz contra o carcinoma seroso de alto grau, condição que afeta os ovários.
No entanto, a Prevent Senior recusou a cobertura alegando que o medicamento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que é um argumento frequentemente utilizado por operadoras de saúde para limitar a cobertura de tratamentos inovadores.
Essa negativa causou um impacto significativo na saúde e na estabilidade emocional da paciente, que se viu diante da possibilidade de não receber o tratamento adequado para sua condição grave. O plano de saúde, ao recusar o custeio, colocou em risco não só a saúde física, mas também a esperança de recuperação da paciente.
Antes de recorrer à Justiça, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a Prevent Senior, apresentando diversos documentos médicos que comprovavam a necessidade do tratamento com Zejula® (Niraparibe). Contudo, todas as tentativas foram em vão, uma vez que a operadora manteve a negativa baseada em cláusulas contratuais que, segundo ela, limitavam a cobertura a tratamentos previstos no rol da ANS.
Apesar dos esforços da segurada, o diálogo com a operadora se mostrou infrutífero, o que a obrigou a buscar outras alternativas para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento prescrito.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Busca por um advogado especializado e o acionamento da Justiça
Desencorajada pela resposta da operadora, a paciente optou por procurar orientação jurídica especializada em ações contra planos de saúde. A assessoria de um advogado foi essencial para que ela compreendesse seus direitos e os caminhos legais disponíveis. O profissional, conhecendo o histórico de decisões favoráveis em casos semelhantes, aconselhou a consumidora a ajuizar uma ação para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento.
A ação foi movida com urgência, dada a gravidade do caso, e nela foi solicitada uma medida liminar para que a operadora fosse obrigada a custear imediatamente o medicamento Zejula® (Niraparibe).
Ao ser acionada judicialmente, a Prevent Senior apresentou sua defesa, alegando que a negativa não era abusiva, pois o medicamento não fazia parte do rol de cobertura obrigatória da ANS. A empresa também argumentou que a exclusão de determinados tratamentos estava prevista contratualmente e que o contrato deveria ser respeitado. Outro ponto levantado pela operadora foi a inexistência de danos morais, sustentando que havia agido dentro dos limites da lei.
No entanto, tais argumentos foram prontamente contestados pela defesa da paciente, que enfatizou a urgência e a gravidade do quadro clínico. Além disso, destacou-se a prescrição médica clara, indicando que o tratamento com Zejula® (Niraparibe) era imprescindível para a paciente.
Decisão do tribunal e vitória para a paciente: Prevent Senior deve cobrir Zejula® (Niraparibe)
Ao julgar o caso, o tribunal reconheceu a relação de consumo entre a paciente e a operadora de saúde, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e os princípios de boa-fé objetiva e equilíbrio contratual. O juiz responsável pelo caso decidiu em favor da paciente, afirmando que a negativa da Prevent Senior era abusiva, especialmente por envolver uma condição grave de saúde e um tratamento amplamente recomendado por especialistas.
A decisão foi clara ao determinar que a operadora de saúde não poderia se basear exclusivamente no rol da ANS para recusar a cobertura de tratamentos essenciais, especialmente quando há uma prescrição médica detalhada e fundamentada. Além disso, o magistrado reforçou que o direito à saúde é garantido constitucionalmente, e que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear tratamentos que se mostrem necessários para a preservação da vida e da dignidade de seus beneficiários.
Por fim, a sentença condenou a Prevent Senior a fornecer o medicamento Zejula® (Niraparibe) à paciente, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. O tratamento deveria continuar até que os médicos especializados atestassem que não era mais necessário.
Este caso reflete a importância de buscar a Justiça em situações onde há uma negativa indevida de cobertura por parte dos planos de saúde. Muitas vezes, os pacientes enfrentam dificuldades imensas ao tentar buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento prescrito por seus médicos, sendo levados a situações de vulnerabilidade.
Esta decisão traz um importante precedente para outros pacientes que enfrentam negativas de cobertura para medicamentos e tratamentos prescritos. Embora as operadoras de saúde tentem se amparar no rol da ANS, os tribunais têm reconhecido que, em casos graves, a palavra do médico deve prevalecer, especialmente quando o tratamento se mostra indispensável para a recuperação da saúde do paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Principais informações sobre o processo judicial
No dia 02 de setembro de 2022, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da 8ª Vara Cível de São Paulo, sob a relatoria do juiz Dr. Henrique Dada Paiva, proferiu essa decisão favorável à paciente no processo nº 1043871-88.2022.8.26.0100, garantindo seu direito ao tratamento. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas representa uma vitória significativa para a segurada.
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Perguntas frequentes sobre A decisão judicial que garantiu o fornecimento de Zejula (Niraparibe) e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
