Quando um paciente recebeu o diagnóstico de retinopatia autoimune, uma doença rara e grave que pode levar à perda irreversível da visão, a única esperança residia em um tratamento com Rituximabe. Prescrito pelo médico responsável, esse medicamento era fundamental para evitar a progressão da doença e garantir a qualidade de vida do paciente.
No entanto, a operadora de saúde Omint surpreendeu ao negar a cobertura desse tratamento, alegando que o medicamento seria “off-label” e, portanto, não coberto pelo plano.
Diante da negativa, o paciente buscou exaustivamente uma solução direta com a Omint. Foram diversas tentativas de contato e pedidos de reconsideração, sempre embasados em laudos médicos que destacavam a urgência e a gravidade do caso.
O médico assistente do paciente havia detalhado a necessidade do uso do Rituximabe, explicando que, sem o tratamento, haveria um sério risco de perda de visão. Contudo, mesmo diante das evidências, a operadora se manteve intransigente.
Conheça também seus direitos:
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A falha das tentativas e a busca pela cobertura do Rituximabe na Justiça
Percebendo que as suas tentativas não surtiriam efeito, o paciente viu-se obrigado a buscar ajuda jurídica. O desespero em não conseguir o medicamento essencial o levou a procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Com orientação profissional, decidiu entrar com uma ação judicial contra a Omint, visando garantir seu direito ao tratamento prescrito.
A ação foi protocolada com um pedido de tutela antecipada, solicitando que a Justiça obrigasse a Omint a fornecer imediatamente o Rituximabe. A urgência do caso foi reconhecida, e a tutela foi concedida para assegurar a saúde e a vida do paciente enquanto o processo seguia seu curso.
Em sua defesa, a Omint alegou que o medicamento Rituximabe não era coberto porque era prescrito “off-label”, ou seja, para uma finalidade não aprovada pela ANVISA na bula. Além disso, a empresa sustentou que se tratava de um tratamento experimental e que, portanto, não seria obrigada a custeá-lo.
O julgamento do Tribunal
Após análise minuciosa, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na Comarca de Mogi das Cruzes, proferiu sua sentença. A Justiça considerou abusiva a negativa da Omint. O juiz ressaltou que, apesar do Rituximabe ser um medicamento com uso off-label, ele já estava registrado na ANVISA, e sua prescrição pelo médico responsável estava devidamente justificada.
O Tribunal ainda destacou que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no que tange à proteção da vida e da saúde. A decisão determinou que a Omint fosse obrigada a fornecer o Rituximabe com urgência, sob pena de multa diária. Além disso, a operadora foi condenada a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de reembolsar os danos materiais no montante de R$ 13.262,31, valor que o paciente havia desembolsado para adquirir o medicamento enquanto aguardava a decisão judicial.
Este caso deixa uma lição importante para todos os consumidores de planos de saúde: é fundamental conhecer seus direitos e não aceitar negativas de cobertura que coloquem em risco a sua saúde. Quando a operadora se recusa a fornecer tratamentos essenciais, a Justiça pode ser o caminho para garantir que esses direitos sejam respeitados. A decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo reitera a importância de o paciente buscar a orientação de um advogado especializado para assegurar que sua saúde seja priorizada, mesmo diante de negativas abusivas por parte dos planos de saúde.
Principais informações sobre o processo judicial
O julgamento ocorreu em 02 de maio de 2024, na 4ª Vara Cível da Comarca de Mogi das Cruzes, sob a presidência do Juiz Dr. Carlos Eduardo Xavier Brito. O processo foi registrado sob o número 1017770-70.2023.8.26.0361. A sentença ainda está sujeita a recurso, mas representa uma importante vitória para os pacientes que dependem de medicamentos negados por planos de saúde.
Perguntas frequentes sobre Plano de saúde e plano de saúde
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
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Casos como este não são isolados. Se você enfrenta negativa parecida, veja o guia completo sobre como conseguir Rituximabe pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
