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Decisão judicial garante tratamento com Pembrolizumabe para paciente após negativa da SulAmérica Saúde

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Paciente recebe negativa da SulAmérica Saúde para Pembrolizumabe.
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Redação

agosto 14, 2024

Em um caso recente, um paciente diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão, em estágio avançado (nível IV, CID C34), se viu diante de um grande desafio ao ter o tratamento com Pembrolizumabe negado pela SulAmérica Saúde.

A busca pela saúde, especialmente em situações críticas como o tratamento de câncer, é uma prioridade para qualquer paciente. Infelizmente, a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde é uma realidade que muitos enfrentam, gerando ainda mais angústia e incertezas.

O tratamento com Pembrolizumabe, um medicamento essencial para combater o tipo agressivo de câncer que acomete o paciente, foi expressamente indicado por seu médico oncologista. No entanto, ao buscar a autorização da SulAmérica Saúde para o custeio do medicamento, o paciente recebeu uma resposta negativa.

A justificativa apresentada pela operadora foi que o uso do Pembrolizumabe não constava na bula para o tratamento específico do câncer que o paciente possuía, sendo considerado experimental ou “off-label”.

Essa negativa não só ignorou a prescrição médica, mas também colocou em risco a vida do paciente, que dependia urgentemente desse tratamento. A SulAmérica alegou ainda que havia uma exclusão contratual que legitimava a recusa do custeio do medicamento, argumentando que a limitação dos riscos era válida conforme o contrato estabelecido.

Diante da negativa, o paciente tentou, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Foram inúmeras as tentativas de diálogo, na esperança de que a SulAmérica Saúde reconsiderasse sua decisão e autorizasse o tratamento indispensável. Contudo, a empresa manteve sua posição, deixando o paciente sem opções além de buscar ajuda jurídica.

A busca por Justiça: ação contra o plano de saúde

Sem alternativa, o paciente decidiu recorrer ao poder judiciário, buscando o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A ação foi rapidamente ajuizada, com um pedido de tutela de urgência, visando garantir a cobertura imediata do medicamento necessário ao tratamento do câncer.

Na contestação apresentada pela SulAmérica Saúde, a operadora reafirmou sua posição, argumentando que a recusa era amparada pelo contrato, que excluía a cobertura de medicamentos sem indicação expressa na bula para a doença em questão.

A empresa ainda defendeu que não havia base legal para o pedido de indenização por danos morais, pois, em sua visão, a negativa não causara sofrimento psicológico ao paciente.

A decisão do Tribunal: paciente consegue cobertura do Pembrolizumabe

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, analisando os argumentos e as provas apresentadas, decidiu em favor do paciente. O juiz responsável pelo caso fundamentou sua decisão na jurisprudência do Tribunal, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando o medicamento não está listado na bula para a condição específica do paciente.

A decisão também ressaltou que a cobertura da doença, no caso de contratos de plano de saúde, implica a cobertura de todos os tratamentos necessários, incluindo medicamentos essenciais ao tratamento indicado pelo médico.

Assim, a SulAmérica Saúde foi condenada a cobrir integralmente o tratamento com Pembrolizumabe, conforme a prescrição médica, além de pagar uma indenização por danos materiais no valor de R$ 44.292,37 referentes aos custos já arcados pelo paciente com o medicamento. Entretanto, o pedido de indenização por danos morais foi negado, uma vez que o tribunal não considerou a conduta da operadora como suficiente para justificar tal reparação.

Essa decisão reitera a importância de buscar a justiça quando os direitos do consumidor são desrespeitados, especialmente em situações críticas envolvendo a saúde. Pacientes que enfrentam negativas de cobertura devem estar cientes de que a lei está ao seu lado, garantindo o acesso aos tratamentos necessários para a preservação de sua vida e saúde.

Principais informações do processo judicial

A sentença do processo nº 1040140-90.2022.8.26.0001 foi proferida em 2 de agosto de 2024, pela 5ª Vara Cível da Comarca de São Paulo, e ainda cabe recurso por parte da SulAmérica Saúde para os tribunais superiores.

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