Em um caso recente, um paciente diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão, em estágio avançado (nível IV, CID C34), se viu diante de um grande desafio ao ter o tratamento com Pembrolizumabe negado pela SulAmérica Saúde.
A busca pela saúde, especialmente em situações críticas como o tratamento de câncer, é uma prioridade para qualquer paciente. Infelizmente, a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde é uma realidade que muitos enfrentam, gerando ainda mais angústia e incertezas.
O tratamento com Pembrolizumabe, um medicamento essencial para combater o tipo agressivo de câncer que acomete o paciente, foi expressamente indicado por seu médico oncologista. No entanto, ao buscar a autorização da SulAmérica Saúde para o custeio do medicamento, o paciente recebeu uma resposta negativa.
A justificativa apresentada pela operadora foi que o uso do Pembrolizumabe não constava na bula para o tratamento específico do câncer que o paciente possuía, sendo considerado experimental ou “off-label”.
Essa negativa não só ignorou a prescrição médica, mas também colocou em risco a vida do paciente, que dependia urgentemente desse tratamento. A SulAmérica alegou ainda que havia uma exclusão contratual que legitimava a recusa do custeio do medicamento, argumentando que a limitação dos riscos era válida conforme o contrato estabelecido.
Diante da negativa, o paciente tentou, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Foram inúmeras as tentativas de diálogo, na esperança de que a SulAmérica Saúde reconsiderasse sua decisão e autorizasse o tratamento indispensável. Contudo, a empresa manteve sua posição, deixando o paciente sem opções além de buscar ajuda jurídica.
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A busca por Justiça: ação contra o plano de saúde
Sem alternativa, o paciente decidiu recorrer ao poder judiciário, buscando o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A ação foi rapidamente ajuizada, com um pedido de tutela de urgência, visando buscar a cobertura imediata do medicamento necessário ao tratamento do câncer.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Na contestação apresentada pela SulAmérica Saúde, a operadora reafirmou sua posição, argumentando que a recusa era amparada pelo contrato, que excluía a cobertura de medicamentos sem indicação expressa na bula para a doença em questão.
A empresa ainda defendeu que não havia base legal para o pedido de indenização por danos morais, pois, em sua visão, a negativa não causara sofrimento psicológico ao paciente.
A decisão do Tribunal: paciente consegue cobertura do Pembrolizumabe
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, analisando os argumentos e as provas apresentadas, decidiu em favor do paciente. O juiz responsável pelo caso fundamentou sua decisão na jurisprudência do Tribunal, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando o medicamento não está listado na bula para a condição específica do paciente.
A decisão também ressaltou que a cobertura da doença, no caso de contratos de plano de saúde, implica a cobertura de todos os tratamentos necessários, incluindo medicamentos essenciais ao tratamento indicado pelo médico.
Assim, a SulAmérica Saúde foi condenada a cobrir integralmente o tratamento com Pembrolizumabe, conforme a prescrição médica, além de pagar uma indenização por danos materiais no valor de R$ 44.292,37 referentes aos custos já arcados pelo paciente com o medicamento. Entretanto, o pedido de indenização por danos morais foi negado, uma vez que o tribunal não considerou a conduta da operadora como suficiente para justificar tal reparação.
Essa decisão reitera a importância de buscar a justiça quando os direitos do consumidor são desrespeitados, especialmente em situações críticas envolvendo a saúde. Pacientes que enfrentam negativas de cobertura devem estar cientes de que a lei está ao seu lado, garantindo o acesso aos tratamentos necessários para a preservação de sua vida e saúde.
Principais informações do processo judicial
A sentença do processo nº 1040140-90.2022.8.26.0001 foi proferida em 2 de agosto de 2024, pela 5ª Vara Cível da Comarca de São Paulo, e ainda cabe recurso por parte da SulAmérica Saúde para os tribunais superiores.
Perguntas frequentes sobre Decisão judicial garante e plano de saúde
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