A recusa de planos de saúde em cobrir tratamentos essenciais tem sido um cenário recorrente no Brasil, causando sérios prejuízos à saúde dos pacientes. Recentemente, mais uma decisão favorável veio à tona, envolvendo o medicamento Olumiant® (Baricitinibe) e a operadora Prevent Senior, em um caso de negativa de cobertura.
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Perguntas frequentes sobre Prevent Senior é condenada a fornecer Olumiant (Baricitinibe) e plano de saúde
O caso de negativa de cobertura pela Prevent Senior
Uma paciente diagnosticada com artrite reumatoide, uma doença inflamatória crônica que afeta múltiplas articulações, enfrentou dificuldades ao tentar obter a medicação necessária para seu tratamento. O médico responsável pelo caso prescreveu o uso diário do medicamento Olumiant® (Baricitinibe 4 mg), que se mostrou essencial devido à falha das terapias convencionais e à gravidade do quadro.
Mesmo com a clara indicação médica, a Prevent Senior negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não constava no rol da ANS e era de uso domiciliar, o que, segundo a empresa, a desobrigava de custear o tratamento.
Tentativas de solução extrajudicial
Diante da negativa, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora, buscando alternativas que permitissem a continuidade de seu tratamento. Apesar das conversas e solicitações, a Prevent Senior manteve sua posição, colocando a saúde da beneficiária em risco. O desespero foi tomando conta da paciente, que já apresentava um quadro grave de artrite, sem uma perspectiva de melhora sem o medicamento adequado.
A busca por um advogado especializado em ação contra planos de saúde
Sem outra alternativa, a paciente optou por buscar orientação jurídica com um advogado especializado em ação contra planos de saúde. Neste tipo de situação, contar com um profissional especializado é fundamental, uma vez que o advogado pode oferecer o suporte necessário para mover uma ação judicial contra o plano de saúde e assegurar os direitos do paciente.
Com a recusa injustificada da operadora e a gravidade do estado da paciente, a solução foi ingressar com uma ação judicial. O pedido principal era a concessão de uma liminar para obrigar a Prevent Senior a fornecer imediatamente o Olumiant® (Baricitinibe).
Acionamento da justiça e concessão de liminar
Após o acionamento da justiça, o caso foi rapidamente analisado. A gravidade da condição da paciente e a evidente necessidade do medicamento levaram o juiz a conceder uma tutela de urgência, determinando que a operadora fornecesse o medicamento de forma imediata.
O juiz ressaltou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de planos de saúde, o que permite a inversão do ônus da prova, ou seja, cabe à operadora justificar sua recusa, o que não foi feito de forma convincente no caso.
Contestação da Prevent Senior
A Prevent Senior apresentou contestação, alegando que a negativa estava amparada pela legislação, que excluiria da cobertura os medicamentos de uso domiciliar. Além disso, argumentou que o medicamento Olumiant® não estava incluído no rol da ANS.
No entanto, o entendimento judicial foi claro: o médico que acompanha o caso é o profissional responsável por indicar o melhor tratamento, e o plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica. Além disso, o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções (conforme ADI 7.265/STF), ou seja, sua lista não limita os tratamentos que podem ser cobertos pelos planos de saúde.
Julgamento e condenação da Prevent Senior
Após análise detalhada dos fatos, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu uma sentença favorável à paciente. O juiz determinou que a Prevent Senior custeasse integralmente o tratamento com Olumiant® (Baricitinibe), conforme prescrito pelo médico.
A decisão reforçou que a negativa foi abusiva, já que a operadora não pode interferir nas decisões clínicas do médico que acompanha o paciente. Ainda, a sentença destacou que a Prevent Senior agiu em desconformidade com os princípios do Código de Defesa do Consumidor e da boa-fé contratual ao se recusar a fornecer o medicamento essencial.
Prejuízo causado à paciente
A decisão judicial também levou em conta o sofrimento psicológico causado à paciente pela recusa do plano. A necessidade de buscar a Justiça para garantir um direito básico, em um momento de extrema fragilidade, foi vista como um agravante à saúde emocional da paciente. Por isso, além da obrigação de fornecer o medicamento, a Prevent Senior foi condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
O tribunal concluiu que, ao negar a cobertura, a operadora de saúde causou um prejuízo irreparável à consumidora, que precisou enfrentar barreiras indevidas para ter acesso a um tratamento prescrito por um especialista.
Um desfecho justo para o caso
A decisão reforça o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar tratamentos com base em argumentos frágeis, como a ausência de um medicamento no rol da ANS. A paciente agora pode seguir com seu tratamento adequado, sem mais preocupações quanto à cobertura do Olumiant® (Baricitinibe).
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O caso ainda está sujeito a recurso, mas a sentença inicial já representa uma importante vitória para os direitos dos consumidores em planos de saúde.
Principais informações sobre o caso
O julgamento ocorreu em 29 de agosto de 2024, na 8ª Vara Cível de Santos, e foi presidido pelo Juiz de Direito Dr. Fernando de Oliveira Mello. O número do processo é 1007511-58.2024.8.26.0562.
A sentença condena a Prevent Senior a fornecer o medicamento Olumiant® (Baricitinibe) e ao pagamento de danos morais de R$ 5.000,00. Ainda cabe recurso da decisão para os tribunais superiores.
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