Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) pelo plano de saúde

O tratamento com Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) pelo plano de saúde.

Preço do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe)

O preço de uma única caixa Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) pode ultrapassar o valor de R$ 170 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que a doença neurofibromatose tipo 1, para qual o Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de um ano. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) é uma prática recorrente.

Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento com Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Cabe uma liminar nesse caso?

Sim. Visto que o tratamento da doença neurofibromatose tipo 1 deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de Glioma do Sistema Nervoso Central, devidamente registrado na Anvisa. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a fornecer o tratamento como prescrito, e determinando que a prescrição seja renovada a cada 3 meses (…).” (TJSP, A.C.: 1039518-94.2021.8.26.0114)

“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RECUSA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E. TRIBUNAL. (…).” (TJSP, A.C.: 1010109-03.2021.8.26.0008)

Bula do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe): principais informações

O Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) é um medicamento utilizado no tratamento pediátricos a partir de 2 anos de idade que foram diagnosticados com neurofibromatose tipo 1 (NF1) e apresentam neurofibromas plexiformes sintomáticos que não podem ser removidos por cirurgia.

A substância ativa do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) é um medicamento chamado ‘inibidor da MEK’, que atua em determinadas proteínas conhecidas por estarem envolvidas no crescimento de células tumorais.

Através do tratamento, é possível reduzir o tamanho dos tumores (causados pela NF1) que crescem ao longo dos nervos neurofibromas plexiformes (NP).

O que devo saber antes de usar o Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe)?

De acordo com a bula do Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• vômitos;
• náusea;
• diarreia;
• inflamação na boca (estomatite);
• problemas de pele e unhas (pele seca, erupção cutânea, vermelhidão nas unhas);
• queda de cabelo (alopecia);
• mudança na cor do cabelo;
• sensação de cansaço, fraqueza ou falta de energia;
• febre (pirexia);
• inchaço das mãos ou dos pés (edema periférico); 
• diminuição no desempenho de bombeamento do coração (fração de ejeção diminuída);
• albumina reduzida (uma proteína do fígado demonstrada em exames de sangue);
• hemoglobina reduzida (uma proteína nos glóbulos vermelhos demonstrada em exames de sangue);
• aumento das enzimas do fígado, dos rins ou dos músculos (demonstrado em exames de sangue);
• pressão alta (hipertensão).

Como devo usar o Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe)?

O Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) é um medicamento oral que deve ser tomado inteiro duas vezes ao dia, com aproximadamente 12 horas de intervalo entre as doses.

Tanto a dosagem quanto a quantidade de cápsulas necessárias para tratar o paciente podem variar de acordo com a área de superfície do seu corpo. Por isso, o médico deve calcular a dose correta para cada caso.

Quando não devo usar este medicamento?

O Koselugo™ (Sulfato de Selumetinibe) não possui contraindicações.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Astrazeneca diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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