Em uma decisão recente em que o plano de saúde nega Ocrevus para esclerose múltipla, um tribunal paulista reforçou os direitos dos consumidores ao determinar que a operadora cubra o tratamento vital para um paciente com doença crônica.
Esse caso destaca como as negativas de cobertura podem ser contestadas, especialmente quando há prescrição médica clara. Para quem enfrenta situações semelhantes, entender o contexto legal pode ser o primeiro passo para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a cuidados necessários.
Entendendo a esclerose múltipla e seus desafios
A esclerose múltipla é uma condição neurológica crônica que afeta o sistema nervoso central, causando uma série de sintomas que impactam a qualidade de vida. Ela ocorre quando o sistema imunológico ataca a mielina, a camada protetora que envolve os nervos, levando a interrupções na comunicação entre o cérebro e o resto do corpo.
Isso resulta em sintomas variados, como fadiga extrema, problemas de mobilidade, alterações na visão, parestesias (formigamentos), fraqueza muscular, espasticidade, disfunção urinária, transtornos cognitivos leves, alterações na fala e deglutição, e até problemas emocionais como depressão ou ansiedade.
As causas exatas ainda não são totalmente conhecidas, mas fatores genéticos, ambientais e infecciosos parecem desempenhar um papel. Por exemplo, infecções virais, como o vírus Epstein-Barr, têm sido associadas ao desenvolvimento da doença em estudos recentes.
No Brasil, estima-se que cerca de 35 mil pessoas vivam com esclerose múltipla, e a doença é mais comum em mulheres jovens, entre 20 e 40 anos. Existem diferentes tipos, incluindo a forma remitente-recorrente, que envolve surtos seguidos de períodos de remissão, e a progressiva primária, onde os sintomas pioram gradualmente sem recaídas claras.
No exemplo analisado, o paciente foi diagnosticado com esclerose múltipla remitente-recorrente, com lesões no cérebro e na medula.
Após tentar vários tratamentos, incluindo detecção de níveis elevados de um vírus relacionado (como o vírus JC, que pode complicar certas terapias), o médico prescreveu o Ocrelizumabe, conhecido comercialmente como Ocrevus.
Esse medicamento é um anticorpo monoclonal que atua diminuindo a atividade de células de defesa do corpo, especificamente as células B CD19+, ajudando a reduzir recaídas e a progressão da doença. Estudos clínicos mostram que o Ocrevus pode reduzir as recaídas em até 47% em comparação com outros tratamentos, melhorando a qualidade de vida e retardando a incapacidade.
Contudo, a operadora NotreDame Intermédica negou o fornecimento, alegando que o remédio não estava listado no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), era considerado experimental e que havia alternativas disponíveis, como o natalizumabe.
Essa recusa gerou uma ação judicial, ilustrando um problema comum: a tensão entre contratos de planos de saúde e a necessidade real de tratamento. Muitos pacientes enfrentam barreiras semelhantes, especialmente com medicamentos de alto custo, que podem chegar a dezenas de milhares de reais por dose.
O contexto legal dos planos de saúde no Brasil
Os planos de saúde são regulados pela Lei nº 9.656/1998, que estabelece coberturas mínimas obrigatórias para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos essenciais. No entanto, o rol da ANS é uma lista de procedimentos, eventos em saúde e medicamentos que as operadoras devem cobrir obrigatoriamente, atualizada a cada dois anos com base em evidências científicas.
Quando um tratamento não está nessa lista, as empresas frequentemente usam isso como justificativa para negar custeio, invocando cláusulas contratuais que limitam a cobertura a itens explicitamente previstos.
Mas a lei protege o consumidor de forma ampla. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 51, considera abusivas cláusulas que coloquem o usuário em desvantagem excessiva ou contrariem a boa-fé.
Por outro lado, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em setembro/2025, firmou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo com exceções. O STF estabeleceu 5 requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa.
Jurisprudências consolidadas reforçam essa proteção. A jurisprudência consolidada dos tribunais, por exemplo, afirma explicitamente que, com indicação médica expressa, é abusiva a negativa de cobertura por alegações de natureza experimental ou ausência no rol da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento similar, como no AgRg no REsp 1479410/SP, onde destacou que os planos podem definir as doenças cobertas, mas não o tipo específico de tratamento, deixando essa escolha para o profissional médico habilitado.
Esses elementos formam a base para contestar negativas, transformando casos individuais em precedentes que beneficiam outros consumidores. No cenário brasileiro, onde o número de ações judiciais contra planos de saúde cresce anualmente – com mais de 100 mil processos só em 2024, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça –, decisões como essa ajudam a equilibrar o poder entre operadoras e beneficiários.
Detalhes do caso: da negativa inicial à vitória judicial
Tudo começou quando o paciente, após esgotar opções convencionais como interferons ou outros imunomoduladores, recebeu prescrição para Ocrevus. A operadora recusou, citando o rol da ANS e sugerindo que o uso era “off label“ (fora da indicação aprovada pela agência reguladora) e que o paciente não havia tentado todas as alternativas propostas pela agência, como o natalizumabe, que já havia sido fornecido mas não controlou adequadamente a doença devido ao risco associado ao vírus JC.
O juiz de primeira instância concedeu tutela de urgência para liberar o medicamento imediatamente, reconhecendo o risco à saúde, e ordenou a produção de prova pericial para avaliar a necessidade.
Na sentença, julgou o pedido procedente, condenando a operadora a custear o tratamento conforme a prescrição médica, além de pagar custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, que reflete o proveito econômico estimado do tratamento.
A empresa apelou, repetindo os argumentos iniciais sobre ausência de ilicitude, caráter experimental do medicamento e a possibilidade de alternativas. Eles também invocaram a prova pericial, que apontava o natalizumabe como viável, mas o tribunal considerou que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não à operadora.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em acórdão da 6ª Câmara de Direito Privado, negou provimento ao recurso de forma unânime.
O relator destacou que a prescrição médica é soberana e que limitações contratuais não podem ofender a boa-fé ou o objetivo do contrato, que é preservar a saúde.
Impacto da decisão e influência em casos semelhantes
Decisões como essa não são isoladas e têm um impacto amplo na jurisprudência. Elas reforçam que negativas de cobertura para tratamentos prescritos podem ser consideradas abusivas, especialmente em doenças graves como a esclerose múltipla, onde o atraso no tratamento pode levar a progressão irreversível.
Por exemplo, outros acórdãos do TJSP já obrigaram planos a fornecer Ocrevus, baseados na mesma súmula e lei recente, criando um padrão que facilita ações semelhantes e pressiona a ANS a incorporar mais rapidamente novos medicamentos no rol.
Para a sociedade, isso significa maior proteção aos consumidores, incentivando operadoras a reverem políticas restritivas e a investir em negociações com fabricantes para reduzir custos. Estatísticas da ANS mostram que reclamações por negativas de cobertura crescem anualmente, representando cerca de 20% das queixas totais em 2024, e precedentes judiciais ajudam a equilibrar essa dinâmica.
Pacientes com condições crônicas ganham argumentos sólidos para contestar recusas, potencialmente acelerando aprovações futuras no rol da ANS. Além disso, o Ocrevus, aprovado pela FDA em 2017 e pela Anvisa em 2018, tem evidências robustas de eficácia, com estudos como o OPERA I e II demonstrando redução significativa em lesões cerebrais detectadas por ressonância magnética.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
No entanto, cada caso é único, dependendo de fatores como o contrato específico, o tipo de esclerose múltipla e evidências médicas apresentadas. Essa decisão pode inspirar revisões em políticas de saúde suplementar, promovendo acesso mais equitativo a inovações terapêuticas e reduzindo a judicialização da saúde, um problema que custa bilhões ao sistema judiciário brasileiro anualmente.
O que fazer se seu plano de saúde nega Ocrevus para esclerose múltipla
Se você enfrenta uma situação onde o plano de saúde nega Ocrevus para esclerose múltipla, não desanime. Aqui vão orientações práticas baseadas em experiências comuns e na legislação vigente:
- Reúna documentos essenciais: Guarde todos os relatórios médicos, prescrições detalhadas, resultados de exames (como ressonância magnética mostrando lesões) e a negativa formal da operadora. Inclua evidências de tentativas anteriores de tratamentos e por que eles falharam, como o risco de complicações com vírus JC.
- Conteste administrativamente: Envie uma reclamação formal à operadora, citando a ADI 7.265 do STF (setembro/2025) e anexando comprovação científica de eficácia do Ocrevus, como estudos publicados em revistas como The New England Journal of Medicine. Registre também na ANS via portal ou ouvidoria, solicitando análise urgente.
- Busque apoio jurídico especializado: Consulte um advogado com experiência em direito à saúde. Eles podem avaliar se a negativa é abusiva, ingressar com ação judicial pedindo tutela de urgência para liberação imediata do medicamento, e argumentar com base na jurisprudência consolidada dos tribunais e precedentes do STJ. Em muitos casos, é possível obter liminar em poucos dias.
- Monitore sua saúde e explore opções: Enquanto resolve o impasse, siga rigorosamente as orientações médicas, use medicamentos sintomáticos para alívio de fadiga ou dor, e considere associações de pacientes com esclerose múltipla para suporte emocional e informações. Evite interromper tratamentos alternativos sem orientação, mas insista no prescrito.
- Previna efeitos colaterais: Esteja ciente que o Ocrevus, administrado por infusão intravenosa a cada seis meses, pode causar reações como infecções, fadiga ou reações no local da infusão, mas os benefícios geralmente superam os riscos em pacientes selecionados.
Lembre-se: o Judiciário tende a favor do consumidor quando há risco à vida ou à integridade física. Buscar orientação profissional é essencial para navegar esse processo complexo e evitar agravamento da condição.
Casos como esse mostram que o sistema jurídico pode corrigir desequilíbrios entre consumidores e empresas de saúde. Ao priorizar prescrições médicas sobre limitações contratuais, decisões judiciais protegem direitos fundamentais e incentivam melhorias no setor.
Dados objetivos do caso:
- Data da decisão: 31 de julho de 2025
- Número do processo: 1038310-49.2023.8.26.0100
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