O tratamento para esclerose múltipla é fundamental para que o paciente tenha qualidade de vida, porém não é incomum que o plano de saúde se negue a cobrir as despesas médicas relacionadas ao tratamento, especialmente em casos que envolvem medicamentos de alto custo. Cabe ao paciente procurar a Justiça para assegurar seus direitos.
A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica que ataca o sistema nervoso central, afetando o cérebro, os nervos ópticos e a medula espinhal. Isso ocorre pois as células de defesa do organismo atacam células saudáveis, pois as confundem com corpos estranhos.
Como resultado, são causadas lesões cerebrais e medulares que comprometem a comunicação do sistema nervoso central. A longo prazo, é provável que a condição deteriore os nervos do paciente, causando atrofia e perda de massa cerebral.
Embora os sintomas possam variar conforme o dano aos nervos, a EM costuma ser uma doença muito debilitante. Em casos mais graves, é possível que o paciente acabe perdendo a capacidade de andar ou falar claramente.
No entanto, por meio do tratamento adequado, é possível reduzir a atividade inflamatória, controlando os sintomas e desacelerando a progressão da doença. Saiba como funciona o tratamento para esclerose múltipla e como conseguir a cobertura pelo plano de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
EM: uma realidade que afeta milhares de brasileiros
De acordo com a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM), estima-se que atualmente 35 mil brasileiros tenham EM, sendo os sintomas mais comuns:
- fadiga, especialmente quando o paciente faz esforços físicos intensos ou fica exposto ao calor;
- alterações fonoaudiológicas que afetam a fala e a deglutição;
- transtornos visuais como visão embaçada e diplopia;
- problemas de equilíbrio, de coordenação e tremores;
- vertigens, náuseas e fraqueza geral;
- espasticidade (rigidez em um membro que compromete o movimento), especialmente nos membros inferiores;
- parestesia (sensação de queimação ou formigamento);
- transtornos cognitivos que afetam a memória e a execução de tarefas;
- transtornos emocionais como por exemplo depressão, ansiedade, irritabilidade e bipolaridade;
- problemas sexuais como disfunção erétil e redução da lubrificação vaginal.
A causa da doença ainda é desconhecida, mas existem algumas questões que são consideradas fatores de risco, como:
- Etnia: caucasianos apresentam maior risco de desenvolver EM, especialmente em famílias com origem no norte europeu.
- Gênero: mulheres são mais propensas a desenvolver a esclerose múltipla.
- Histórico familiar: acredita-se que o diagnóstico de um parente próximo favoreça o desenvolvimento da doença.
- Idade: embora possa ocorrer em qualquer idade, o diagnóstico de EM é mais comum entre 20 a 40 anos.
- Regiões geográficas: ainda não se sabe o motivo, mas a esclerose múltipla é muito mais comum na Europa, sul do Canadá, norte dos Estados Unidos, Nova Zelândia e sudeste da Austrália.
- Outras doenças autoimunes: pacientes que possuem outras doenças que afetam o sistema imune são mais propensos a desenvolver EM.
Tratamento da esclerose múltipla
A esclerose múltipla não tem cura, mas o tratamento é essencial para garantir mais qualidade de vida aos pacientes. Por meio da terapia adequada, é possível controlar as crises e os sintomas, reduzindo a progressão da doença.
A esclerose múltipla tem sido objeto de estudo no mundo inteiro, o que promove o aperfeiçoamento dos tratamentos disponíveis e o desenvolvimento de muitos outros, garantindo que o paciente tenha opções.
Entre as alternativas, o Mavenclad® (Cladribina) se destaca por ser o primeiro tratamento oral de curta duração e eficácia prolongada contra a doença. Ao contrário das outras opções disponíveis no mercado, ele não precisa ser injetado nem é de uso contínuo.
O Mavenclad® (Cladribina) é administrado por 20 dias, sendo 5 dias por mês, e o efeito dura por 4 anos. Contudo, a novidade aprovada pela ANVISA no ano passado é extremamente cara, custando quase R$90 mil por caixa.
Visto que uma caixa contém apenas 6 comprimidos, são necessárias 4 caixas para fazer o tratamento completo. Isso totaliza mais de R$300 mil em despesas só com o custeio da medicação, o que claramente foge da realidade da maioria dos pacientes.
Contudo, para o alívio de muitos, nem tudo está perdido: é possível conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde.
Como esclarecido acima, o Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento de alto custo, o que ceifa as possibilidades de tratamento para muitos beneficiários, que não podem arcar com as despesas.
Assim sendo, é muito comum que, ao receber o diagnóstico de tratamento com o medicamento, o segurado recorra ao plano de saúde. No entanto, é possível que o beneficiário seja surpreendido pela negativa de custeio.
Geralmente as operadoras se negam a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a medicação não consta no rol da ANS, mas essa alegação não é suficiente para basear a recusa de fornecimento.
A medicina avança rapidamente, e a atualização do rol de procedimentos não acompanha a velocidade em que novos tratamentos são desenvolvidos. Como resultado, muitas medicações e procedimentos não são adicionados ao rol.
Isso é exatamente o que acontece no caso do Mavenclad® (Cladribina), que é um medicamento relativamente novo. No entanto, esse tratamento foi aprovado pela ANVISA em 2019, e deve ser fornecido ao paciente.
O rol da ANS determina apenas uma cobertura mínima e não deve ser utilizado para limitar o tratamento dos pacientes. Havendo indicação médica, o paciente deve ser tratado, conforme prevê a jurisprudência consolidada dos tribunais:
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O que fazer diante da recusa de custeio?
Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode buscar a orientação de um advogado com atuação em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e avaliar as possibilidades de se ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
Visto que a esclerose múltipla é uma doença degenerativa e incurável, iniciar o tratamento rapidamente é a melhor forma de garantir que o paciente possa obter qualidade de vida. Por isso, nesses casos, costuma-se pedir liminar para que a decisão saia em poucos dias.
Para ajuizar a ação, é fundamental que o segurado tenha em mãos alguns documentos, como por exemplo:
- guias e demais solicitações médicas recusadas pelo plano;
- relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento.
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Imagens: Pexels
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Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
