Em uma decisão judicial importante para pacientes com câncer, o plano de saúde SulAmérica Saúde foi condenado a fornecer o medicamento Ribociclibe para uma paciente com câncer de mama em estágio avançado. A decisão veio após a negativa de cobertura pela operadora, que alegou que o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A importância do Ribociclibe no tratamento de câncer de mama metastático
Desde 2014, a paciente realiza tratamento para câncer de mama. Em 2019, os médicos constataram que a doença havia avançado para os ossos, caracterizando um quadro de metástase. Nesse cenário, a equipe médica prescreveu o uso do Ribociclibe como tratamento complementar, com a orientação de ingestão de três comprimidos ao dia em ciclos de 21 dias seguidos de sete dias de pausa. O medicamento, que possui um custo elevado, é fundamental para impedir o avanço da doença e garantir à paciente a melhor qualidade de vida possível dentro de seu tratamento oncológico.
Contudo, ao solicitar a cobertura para o medicamento, a paciente teve seu pedido negado pela SulAmérica Saúde, que alegou ausência do Ribociclibe no rol da ANS. Diante disso, ela e sua família procuraram orientação jurídica e decidiram acionar a Justiça, buscando assegurar o acesso ao tratamento essencial para o controle do câncer.
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A negativa de cobertura e a busca pelo direito à saúde
Para muitos pacientes com câncer e outras doenças graves, a negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde pode se tornar um grande obstáculo na continuidade do tratamento. No caso em questão, a paciente se deparou com a recusa do plano SulAmérica Saúde, o que a obrigou a recorrer a um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que ajuizou uma ação para reverter a decisão.
A ação judicial teve como objetivo comprovar que, embora o Ribociclibe não estivesse listado no rol da ANS, sua cobertura deveria ser garantida pelo plano, uma vez que havia prescrição médica expressa para o tratamento de uma condição de saúde grave. O pedido incluiu ainda uma liminar para a liberação imediata do medicamento, dada a urgência do caso e o risco de agravamento da saúde da paciente.
Defesa do plano de saúde e argumentos apresentados
Durante o processo, a SulAmérica Saúde apresentou contestação à ação, alegando que o contrato de prestação de serviços entre as partes não incluía cobertura para medicamentos fora do rol da ANS. A empresa afirmou que, segundo o contrato e as normativas da ANS, não teria a obrigação de fornecer o Ribociclibe, e fundamentou sua defesa em artigos da Lei dos Planos de Saúde e em normas da ANS, que listam os procedimentos de cobertura obrigatória.
No entanto, a jurisprudência tem evoluído para entender que o rol da ANS representa uma cobertura mínima, não sendo taxativo para casos graves, onde o medicamento prescrito por profissional qualificado é considerado indispensável para o tratamento. A defesa da paciente baseou-se na necessidade urgente do medicamento, ressaltando que o tratamento não poderia ser postergado até que houvesse atualização da lista da ANS, o que poderia colocar a vida da paciente em risco.
Decisão judicial favorável à paciente e a garantia de tratamento
Na sentença, o juiz da 1ª Vara do Juizado Especial Cível de São Paulo declarou que a negativa de cobertura foi abusiva, uma vez que o contrato da SulAmérica Saúde prevê cobertura para tratamento oncológico. O magistrado destacou que a ausência do Ribociclibe no rol da ANS não é justificativa válida para a negativa, pois o medicamento é essencial para o tratamento de um câncer metastático. A decisão se baseou no entendimento do Código de Defesa do Consumidor e nas Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que vedam a negativa de medicamentos associados a tratamentos quimioterápicos com expressa indicação médica.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, o juiz reconheceu que o rol de procedimentos da ANS não acompanha a agilidade necessária para incluir novos medicamentos, o que não pode prejudicar o paciente. A decisão também confirmou a liminar que já havia obrigado o plano de saúde a fornecer o medicamento sob pena de multa de R$ 500 por dia de descumprimento, até o limite de R$ 10.000.
Perguntas frequentes sobre Ribociclibe e plano de saúde
Impacto da decisão para o paciente e os direitos dos consumidores
Esse caso reforça os direitos dos consumidores, sobretudo dos que estão em tratamento de câncer, e destaca a importância de conhecer e reivindicar seus direitos quando há negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. A decisão estabelece que a SulAmérica Saúde deve cumprir sua obrigação de custear o Ribociclibe e que a paciente poderá dar continuidade ao tratamento prescrito por seu oncologista.
Esse tipo de ação judicial é crucial para assegurar que tratamentos indicados por médicos sejam respeitados, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer. O apoio jurídico especializado desempenha papel fundamental ao orientar o paciente sobre como questionar a negativa de cobertura e buscar judicialmente os direitos estabelecidos em contrato, mesmo quando o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS.
Caso julgado em 14 de fevereiro de 2022 pelo juiz Bruno Luis Costa Buran, da 1ª Vara do Juizado Especial Cível de São Paulo. Processo nº 0008702-53.2019.8.26.0006, ainda passível de recurso.
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