Em um recente julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a operadora de saúde NotreDame Intermédica deve cobrir os custos do medicamento Rinvoq® (Upadacitinibe), prescrito para uma paciente diagnosticada com artrite reumatoide.
Este caso destaca a importância da busca por justiça em situações onde há negativas abusivas de cobertura por parte de planos de saúde, afetando diretamente a saúde e o bem-estar dos seus beneficiários.
A paciente em questão sofria de artrite reumatoide, uma doença grave caracterizada por inflamações nas articulações, que lhe causava dores intensas, rigidez e fadiga.
Após tentativas de tratamento com outros medicamentos, seu médico recomendou o uso de Rinvoq® (Upadacitinibe), um medicamento essencial para controlar a progressão da doença e melhorar sua qualidade de vida. No entanto, ao solicitar a cobertura do medicamento, a NotreDame Intermédica recusou a cobertura alegando que o tratamento não constava no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa situação é comum e muitas vezes resulta em graves prejuízos à saúde dos pacientes, pois sem o medicamento, a doença pode evoluir rapidamente, gerando consequências irreversíveis.
Após a negativa, a paciente tentou diversas vezes resolver o problema diretamente com a NotreDame Intermédica, buscando, por meio de protocolos internos da empresa, uma revisão do caso. Contudo, todas as tentativas foram em vão. A operadora manteve sua decisão inicial, alegando que o medicamento não fazia parte das coberturas obrigatórias e não ofereceu qualquer alternativa eficaz para o tratamento da doença.
Essa recusa deixou a paciente em uma situação delicada, agravando ainda mais seu estado de saúde e causando angústia devido à incerteza sobre o seu futuro tratamento.
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Busca por ajuda especializada: ação contra o plano de saúde
Sem alternativas viáveis e com a saúde cada vez mais debilitada, a paciente decidiu procurar ajuda de um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Neste momento, a orientação jurídica se mostrou fundamental para que seus direitos fossem respeitados.
O advogado prontamente ajuizou uma ação contra a NotreDame Intermédica, exigindo que a operadora fornecesse o medicamento Rinvoq® (Upadacitinibe), conforme prescrição médica. O caso foi levado à Justiça com um pedido de liminar, para que o tratamento fosse iniciado de maneira rápida, evitando danos maiores à saúde da paciente.
A NotreDame Intermédica contestou a ação judicial, baseando-se no fato de que o medicamento não estava presente no Rol da ANS, lista que a empresa alega ser taxativa para a definição dos tratamentos cobertos. No entanto, esse argumento se mostrou insuficiente, pois a Justiça já havia consolidado o entendimento de que, em casos específicos, o Rol da ANS não pode ser usado como único critério para negar tratamentos prescritos por médicos.
Além disso, o plano de saúde afirmou que o contrato firmado entre as partes não previa a cobertura para o medicamento solicitado, tentando responsabilizar a paciente por custos adicionais.
O julgamento do tribunal e a condenação da NotreDame Intermédica ao fornecimento de Rinvoq® (Upadacitinibe)
Após analisar as provas e documentos médicos, o juiz reconheceu a urgência e necessidade do uso do medicamento Rinvoq® (Upadacitinibe) para o tratamento da artrite reumatoide da paciente. O tribunal considerou que a negativa de cobertura foi abusiva e que o medicamento era essencial para a manutenção da qualidade de vida da beneficiária.
Na sentença, o juiz condenou a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento em até cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00, em caso de descumprimento. Essa decisão trouxe um alívio para a paciente, garantindo que ela tivesse acesso ao tratamento necessário para controlar sua condição de saúde.
Este caso reflete a importância de lutar pelos direitos do consumidor, especialmente no setor de saúde suplementar. Muitos pacientes, ao se depararem com negativas abusivas de tratamento, acabam desistindo de buscar seus direitos, temendo os custos e a demora de um processo judicial. No entanto, contar com o apoio de um advogado especializado em plano de saúde pode ser a diferença entre garantir um tratamento adequado e sofrer as consequências de uma doença mal tratada.
Além disso, a sentença reitera que, mesmo diante de limitações impostas por operadoras de saúde, o direito à vida e à saúde dos pacientes deve prevalecer. A justiça brasileira já firmou o entendimento de que o Rol da ANS é uma referência mínima e não uma lista fechada de procedimentos. Ou seja, havendo prescrição médica e a comprovação da necessidade do tratamento, o plano de saúde tem o dever de custear o medicamento.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Perguntas frequentes sobre NotreDame Intermédica é condenada por negar medicamento Rinvoq (Upadacitinibe) e plano de saúde
Informações sobre o caso
O processo foi julgado pela 36ª Vara Cível de São Paulo, sob o número 1129635-42.2022.8.26.0100, e a sentença foi proferida no dia 20 de março de 2023. A decisão é de primeira instância e ainda cabe recurso. Contudo, até o momento, o tribunal determinou o cumprimento imediato da decisão, impondo multa em caso de descumprimento pela operadora NotreDame Intermédica.
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