A decisão recente da Justiça de São Paulo representou uma vitória significativa para um paciente que enfrentava sérios obstáculos em seu tratamento de artrite reumatoide. O plano de saúde Vivest havia negado a cobertura do medicamento essencial Rinvoq® (Upadacitinibe), prescrito para controlar uma condição de saúde debilitante e progressiva. Esta sentença, emitida pela 4ª Vara Cível de Jaú (SP), destaca a importância do cumprimento contratual e a responsabilidade das operadoras de saúde em fornecer os tratamentos necessários, mesmo quando o medicamento não está listado no rol da ANS.
Negativa de cobertura pela Vivest
O paciente, um idoso de 65 anos, convivia com artrite reumatoide avançada, apresentando inflamações persistentes nas articulações e falha nos tratamentos anteriores. Após a recomendação de Rinvoq® (Upadacitinibe) pela médica assistente, como única alternativa viável, ele buscou a cobertura do plano, mas foi surpreendido pela negativa da Vivest, que alegou falta de previsão contratual e ausência do medicamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Tentativas de resolução e negativa da Vivest
Diante da resposta negativa do plano, o paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora, explicando a urgência e a necessidade médica do tratamento. No entanto, a Vivest manteve sua posição, deixando o paciente sem alternativas viáveis para obter o medicamento prescrito. Para um idoso com necessidades especiais e tratamento contínuo, a negativa gerou um impacto negativo, prejudicando sua saúde e aumentando o sofrimento causado pela doença.
Busca por um advogado especializado
Após a falha nas tentativas de diálogo com a operadora, o paciente decidiu buscar um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Ciente de seus direitos, ele recorreu à Justiça para reivindicar a cobertura do Rinvoq® (Upadacitinibe), alegando que o medicamento era essencial para seu tratamento e que a negativa configurava uma violação dos direitos do consumidor.
Ação judicial e tutela de urgência
A defesa do paciente entrou com um pedido de tutela de urgência, requisitando a concessão imediata da cobertura do medicamento. Inicialmente indeferida, a tutela foi posteriormente concedida em agravo de instrumento, ressaltando a urgência do caso e a irreversibilidade dos danos à saúde do paciente. O juiz responsável pela ação considerou a prescrição médica e a necessidade do tratamento como provas suficientes para a concessão da tutela, garantindo o acesso imediato ao medicamento.
Contestação da Vivest e argumentos jurídicos
Na contestação, a Vivest alegou que o plano de saúde de autogestão não estaria obrigado a custear medicamentos para uso domiciliar e que, segundo a Lei 9.656/98, medicamentos fora do rol da ANS não necessitariam de cobertura. A operadora também questionou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso, alegando que as cláusulas do contrato excluíam a obrigatoriedade de tratamentos não previstos no rol.
Julgamento final favorável ao paciente
Em seu julgamento, o Tribunal reconheceu que o plano de saúde tem o dever de custear medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, como a artrite reumatoide. A decisão foi baseada na ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, que considera abusiva a cláusula que exclui medicamentos prescritos por médicos especializados. O juiz também mencionou os precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reforçando que a exclusão de medicamentos não pode ocorrer quando a vida e a saúde do paciente estão em risco.
Considerações sobre o direito à saúde e o impacto da decisão
Esta decisão sublinha a relevância da interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, especialmente em situações de alta complexidade médica. O caso reforça o entendimento de que o rol da ANS deve ser exemplificativo, permitindo a inclusão de medicamentos não listados quando necessário para a saúde do paciente, com respaldo em legislação recente que atualiza a Lei 9.656/98. Este veredito não só garante o acesso do paciente ao tratamento como também reafirma os direitos dos usuários de planos de saúde em casos de negativa de cobertura.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Perguntas frequentes sobre Vivest é condenada a custear Rinvoq (Upadacitinibe) e plano de saúde
Principais informações sobre o caso
Em decisão da 4ª Vara Cível de Jaú, o processo nº 1000826-39.2024.8.26.0302 foi julgado em 24 de outubro de 2024, sob a responsabilidade do Juiz de Direito Matheus Marostica Bressanin. Trata-se de sentença favorável ao paciente, com a possibilidade de recurso pela operadora Vivest para os tribunais superiores.
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