Resposta direta — o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura: 1) peça a negativa por escrito (a operadora é obrigada a justificar a recusa); 2) reúna a prescrição e o relatório do médico assistente; 3) registre reclamação na ANS — a RN 259 fixa prazos máximos de autorização que vão de 3 dias úteis (exames laboratoriais) a 21 dias úteis (alta complexidade e internação eletiva), com atendimento imediato em urgência e emergência; 4) se a recusa persistir, é possível requerer na Justiça tutela de urgência (liminar) para obrigar a cobertura. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12). Nas decisões públicas do TJSP sobre negativa de cobertura, 85,9% foram favoráveis ao consumidor (levantamento do Observatório Rosenbaum em decisões públicas, jun/2025–jun/2026 — cada caso é único, sem promessa de resultado).
Por Léo Rosenbaum, advogado — OAB/SP 176.029.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma das queixas mais frequentes dos consumidores brasileiros. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as recusas de procedimentos, exames e tratamentos lideram as reclamações registradas contra operadoras de saúde no país.
Quando o plano de saúde nega um procedimento prescrito pelo médico, o consumidor se vê em uma situação de extrema vulnerabilidade: precisa do atendimento, paga mensalidades em dia, mas tem seu direito negado. A frustração é ainda maior quando se descobre que, em boa parte dos casos a Justiça considera a recusa abusiva.
Neste guia completo, explicamos quais são os tipos mais comuns de negativa, quando a recusa é ilegal segundo a legislação e a jurisprudência, e como é possível buscar a reversão da decisão do plano — inclusive com pedido de liminar.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O que é a negativa de cobertura do plano de saúde?
A negativa de cobertura ocorre quando a operadora de plano de saúde recusa a autorização ou o pagamento de um procedimento, exame, tratamento, medicamento ou internação solicitados pelo médico assistente do paciente.
Essa recusa pode se dar de forma expressa, por meio de carta ou comunicado formal, ou de forma tácita, quando a operadora simplesmente não responde à solicitação dentro do prazo legal. Em ambos os casos, o consumidor tem o direito de questionar a decisão e buscar a reversão por vias administrativas ou judiciais.
A Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelecem os limites legais para as negativas, e, após o julgamento da ADI 7.265 pelo STF (set/2025), o Rol de Procedimentos da ANS tem natureza taxativa mitigada: a cobertura fora do rol é possível quando presentes os requisitos fixados pelo STF, como prescrição do médico assistente e comprovação científica da eficácia.
As 10 negativas mais comuns dos planos de saúde
Compreender os tipos mais frequentes de negativa ajuda o consumidor a identificar quando seus direitos estão sendo violados. As negativas mais comuns incluem:
1. Negativa de exame ou procedimento diagnóstico. O plano alega que o exame não está no Rol da ANS ou que não há indicação clínica. Pelos critérios da ADI 7.265/STF, se o médico prescreveu, há comprovação científica de eficácia e não existe alternativa adequada no rol, o plano pode ser obrigado a cobrir mesmo procedimento não listado expressamente. Para medicamentos com registro na Anvisa, aplica-se ainda o Tema 990 do STJ.
2. Negativa de cirurgia. Uma das mais graves, pois frequentemente envolve riscos à saúde do paciente. Os planos costumam negar cirurgias alegando falta de cobertura contratual, carência ou questionando a técnica indicada pelo médico. Saiba mais sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde e seus direitos específicos nesse tipo de recusa.
3. Negativa de medicamento de alto custo. Operadoras frequentemente recusam a cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, doenças autoimunes e condições crônicas. A jurisprudência é majoritariamente favorável ao paciente quando há prescrição médica fundamentada.
4. Negativa de internação hospitalar. A recusa de internação é especialmente grave em situações de urgência e emergência. A Súmula 302 do STJ proíbe cláusulas que limitem o tempo de internação.
5. Negativa por doença preexistente. O plano alega que a condição do paciente já existia antes da contratação. No entanto, a operadora só pode negar cobertura por preexistência se comprovar que o consumidor agiu de má-fé e omitiu dolorosamente informação que conhecia.
6. Negativa por carência. Embora os prazos de carência sejam legais, muitas negativas baseadas em carência são abusivas, especialmente em casos de urgência e emergência (carência máxima de 24 horas) ou quando a carência já foi cumprida.
7. Negativa de tratamento fora da rede credenciada. Quando não há profissional ou estabelecimento habilitado na rede credenciada, o plano é obrigado a autorizar o atendimento fora da rede e arcar com os custos.
8. Negativa de home care (internação domiciliar). Muitos planos negam home care alegando exclusão contratual. No entanto, quando o médico indica que o tratamento domiciliar é necessário e substitui a internação hospitalar, a cobertura é obrigatória.
9. Negativa de próteses e órteses. A recusa de cobertura de próteses e órteses relacionadas a procedimentos cobertos é considerada abusiva pelos tribunais.
10. Negativa de sessões de terapia (TEA, fisioterapia, fonoaudiologia). A limitação do número de sessões quando o médico indica tratamento contínuo tem sido sistematicamente afastada pela jurisprudência.
Quando a negativa do plano de saúde é ilegal?
A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva nas seguintes situações principais:
Quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou, mesmo que não esteja, quando presentes os requisitos da ADI 7.265/STF (prescrição médica, comprovação científica e ausência de alternativa no rol). Também quando a negativa se baseia em cláusula contratual que restringe direitos fundamentais do consumidor, contrariando o CDC.
A recusa é igualmente ilegal quando há urgência ou emergência e o paciente cumpriu a carência mínima de 24 horas, quando o plano limita o tempo de internação hospitalar (Súmula 302, STJ), e quando a operadora substitui unilateralmente o tratamento indicado pelo médico por outro de menor custo.
Outro caso frequente de ilegalidade é quando a negativa se baseia em doença preexistente sem comprovação de má-fé do consumidor, ou quando o plano impõe carência para situações que não admitem carência superior a 24 horas.
Prazos legais que o plano deve cumprir
A RN 259 da ANS estabelece prazos máximos de atendimento que variam conforme o procedimento: 3 dias úteis para exames laboratoriais, 7 dias para consulta básica, 14 dias para consulta com especialista, 10 dias úteis para os demais exames e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Urgências e emergências devem ter atendimento imediato.
O descumprimento desses prazos configura negativa tácita e dá ao consumidor o direito de buscar a cobertura pela via judicial, além de reclamar na ANS e solicitar indenização por danos.
(43.917 decisões de mérito)
Como reverter a negativa do plano de saúde
Existem três caminhos principais para reverter uma negativa indevida. Se você está enfrentando essa situação, veja o que fazer quando o plano nega cobertura em nosso guia passo a passo.
Via administrativa — Reclamação na ANS. O consumidor pode registrar reclamação na ANS (0800 701 9656 ou site nip.ans.gov.br). A ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para resolver. É um caminho útil, mas pode ser lento para casos urgentes.
Via judicial — Liminar de urgência. A ação judicial com pedido de tutela de urgência é o meio mais eficaz para reverter negativas, especialmente quando há risco à saúde. Em situações de risco à saúde, o pedido de liminar é apreciado em caráter de urgência pelo Judiciário e, se deferido, obriga o plano a autorizar o procedimento, sob pena de multa diária.
Via extrajudicial — Procon e mediação. O Procon pode intermediar a resolução, e algumas operadoras possuem canais de mediação. Porém, essas vias são mais adequadas para casos que não envolvem urgência clínica.
Indenizações que o consumidor pode receber
Além da reversão da negativa, o consumidor prejudicado pela recusa ilegal pode pleitear danos morais. O valor é fixado pelo juiz conforme a gravidade do caso concreto. A jurisprudência reconhece o dano moral in re ipsa (presumido) nas negativas de plano de saúde.
Também podem ser requeridos danos materiais, incluindo o reembolso integral de todos os valores gastos pelo paciente com procedimentos, medicamentos e internações que deveriam ter sido cobertos pelo plano.
Por que contar com um advogado especializado?
A atuação de um advogado especializado em direito à saúde é recomendável para o sucesso da ação contra o plano. O profissional conhece a legislação específica, a jurisprudência atualizada e os caminhos processuais mais rápidos para obter liminares de urgência.
O escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. Nossa equipe atua com agilidade na defesa do seu direito à saúde.
Se o seu plano negou um procedimento, você pode entrar em contato com um advogado.
Perguntas frequentes sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde
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