A negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma das queixas mais frequentes dos consumidores brasileiros. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as recusas de procedimentos, exames e tratamentos lideram as reclamações registradas contra operadoras de saúde no país.
Quando o plano de saúde nega um procedimento prescrito pelo médico, o consumidor se vê em uma situação de extrema vulnerabilidade: precisa do atendimento, paga mensalidades em dia, mas tem seu direito negado. A frustração é ainda maior quando se descobre que, na maioria dos casos, a negativa é ilegal.
Neste guia completo, explicamos quais são os tipos mais comuns de negativa, quando a recusa é ilegal segundo a legislação e a jurisprudência, e como você pode reverter a decisão do plano — inclusive com liminar judicial em até 48 horas.
O que é a negativa de cobertura do plano de saúde?
A negativa de cobertura ocorre quando a operadora de plano de saúde recusa a autorização ou o pagamento de um procedimento, exame, tratamento, medicamento ou internação solicitados pelo médico assistente do paciente.
Essa recusa pode se dar de forma expressa, por meio de carta ou comunicado formal, ou de forma tácita, quando a operadora simplesmente não responde à solicitação dentro do prazo legal. Em ambos os casos, o consumidor tem o direito de questionar a decisão e buscar a reversão por vias administrativas ou judiciais.
A Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelecem os limites legais para as negativas, e a Lei 14.454/2022 reforçou o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, ampliando significativamente a proteção do consumidor.
As 10 negativas mais comuns dos planos de saúde
Compreender os tipos mais frequentes de negativa ajuda o consumidor a identificar quando seus direitos estão sendo violados. As negativas mais comuns incluem:
1. Negativa de exame ou procedimento diagnóstico. O plano alega que o exame não está no Rol da ANS ou que não há indicação clínica. Desde a Lei 14.454/2022, se o médico prescreveu e há evidência científica, o plano deve cobrir mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado no Rol.
2. Negativa de cirurgia. Uma das mais graves, pois frequentemente envolve riscos à saúde do paciente. Os planos costumam negar cirurgias alegando falta de cobertura contratual, carência ou questionando a técnica indicada pelo médico. Saiba mais sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde e seus direitos específicos nesse tipo de recusa.
3. Negativa de medicamento de alto custo. Operadoras frequentemente recusam a cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, doenças autoimunes e condições crônicas. A jurisprudência é majoritariamente favorável ao paciente quando há prescrição médica fundamentada.
4. Negativa de internação hospitalar. A recusa de internação é especialmente grave em situações de urgência e emergência. A Súmula 302 do STJ proíbe cláusulas que limitem o tempo de internação.
5. Negativa por doença preexistente. O plano alega que a condição do paciente já existia antes da contratação. No entanto, a operadora só pode negar cobertura por preexistência se comprovar que o consumidor agiu de má-fé e omitiu dolorosamente informação que conhecia.
6. Negativa por carência. Embora os prazos de carência sejam legais, muitas negativas baseadas em carência são abusivas, especialmente em casos de urgência e emergência (carência máxima de 24 horas) ou quando a carência já foi cumprida.
7. Negativa de tratamento fora da rede credenciada. Quando não há profissional ou estabelecimento habilitado na rede credenciada, o plano é obrigado a autorizar o atendimento fora da rede e arcar com os custos.
8. Negativa de home care (internação domiciliar). Muitos planos negam home care alegando exclusão contratual. No entanto, quando o médico indica que o tratamento domiciliar é necessário e substitui a internação hospitalar, a cobertura é obrigatória.
9. Negativa de próteses e órteses. A recusa de cobertura de próteses e órteses relacionadas a procedimentos cobertos é considerada abusiva pelos tribunais.
10. Negativa de sessões de terapia (TEA, fisioterapia, fonoaudiologia). A limitação do número de sessões quando o médico indica tratamento contínuo tem sido sistematicamente afastada pela jurisprudência.
Quando a negativa do plano de saúde é ilegal?
A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva nas seguintes situações principais:
Quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou, mesmo que não esteja, quando há prescrição médica com evidência científica reconhecida (Lei 14.454/2022). Também quando a negativa se baseia em cláusula contratual que restringe direitos fundamentais do consumidor, contrariando o CDC.
A recusa é igualmente ilegal quando há urgência ou emergência e o paciente cumpriu a carência mínima de 24 horas, quando o plano limita o tempo de internação hospitalar (Súmula 302, STJ), e quando a operadora substitui unilateralmente o tratamento indicado pelo médico por outro de menor custo.
Outro caso frequente de ilegalidade é quando a negativa se baseia em doença preexistente sem comprovação de má-fé do consumidor, ou quando o plano impõe carência para situações que não admitem carência superior a 24 horas.
Prazos legais que o plano deve cumprir
A ANS estabelece prazos máximos para a autorização de procedimentos. O plano tem até 5 dias úteis para consultas e exames simples, 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações, e deve dar resposta imediata para urgências e emergências.
O descumprimento desses prazos configura negativa tácita e dá ao consumidor o direito de buscar a cobertura pela via judicial, além de reclamar na ANS e solicitar indenização por danos.
Como reverter a negativa do plano de saúde
Existem três caminhos principais para reverter uma negativa indevida. Se você está enfrentando essa situação, veja o que fazer quando o plano nega cobertura em nosso guia passo a passo.
Via administrativa — Reclamação na ANS. O consumidor pode registrar reclamação na ANS (0800 701 9656 ou site nip.ans.gov.br). A ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para resolver. É um caminho útil, mas pode ser lento para casos urgentes.
Via judicial — Liminar de urgência. A ação judicial com pedido de tutela de urgência é o meio mais eficaz para reverter negativas, especialmente quando há risco à saúde. O juiz pode conceder liminar em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária.
Via extrajudicial — Procon e mediação. O Procon pode intermediar a resolução, e algumas operadoras possuem canais de mediação. Porém, essas vias são mais adequadas para casos que não envolvem urgência clínica.
Indenizações que o consumidor pode receber
Além da reversão da negativa, o consumidor prejudicado pela recusa ilegal pode pleitear danos morais, que nos casos de negativa de cobertura variam entre R$ 5.000 e R$ 30.000, podendo ser maiores em situações de extrema gravidade. A jurisprudência reconhece o dano moral in re ipsa (presumido) nas negativas de plano de saúde.
Também podem ser requeridos danos materiais, incluindo o reembolso integral de todos os valores gastos pelo paciente com procedimentos, medicamentos e internações que deveriam ter sido cobertos pelo plano.
Por que contar com um advogado especializado?
A atuação de um advogado especializado em direito à saúde é recomendável para o sucesso da ação contra o plano. O profissional conhece a legislação específica, a jurisprudência atualizada e os caminhos processuais mais rápidos para obter liminares de urgência.
O escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. Nossa equipe atua com agilidade para garantir que seu direito à saúde seja respeitado.
Se o seu plano negou um procedimento, você pode entrar em contato com um advogado.
