PL para a volta do rol exemplificativo: o que afeta o consumidor que procura a Justiça

Na última segunda-feira (29/08/2022), o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 2.033/2022, que visa alterar o chamado rol taxativo para a cobertura de planos de saúde, retomando o rol exemplificativo. O PL ainda será encaminhado ao presidente para ser sancionado ou vetado, mas já é um passo importante nessa discussão.

É importante recordarmos os entendimentos que ocorreram no decorrer deste ano pelo Judiciário.

O rol sempre foi taxativo?

Em tempo não tão distante, o rol era entendido como exemplificativo – mais flexível quanto aos procedimentos e medicamentos. E, mesmo assim, já havia muitas negativas de fornecimento de medicamento ou procedimento por parte dos planos de saúde, sob as alegações de que não constavam no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Porém, em 08/06/2022, após o julgamento dos recursos chamados de EREsps nº 1.886.929 e nº 1.889.704, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol foi considerado taxativo mitigado, que apesar de ter ficado muito mais limitado, ainda daria brechas às exceções.

O efeito do rol taxativo nas ações contra planos de saúde

Essa limitação fez com aumentasse o número de negativas pelos planos de saúde, sob o argumento de que o procedimento ou o medicamento prescrito por médico competente fossem negados por não constar no rol da ANS.

Antes da decisão, para ingressar com uma ação no Judiciário contra uma negativa, bastava apenas apresentar:

a) um relatório médico informando o diagnóstico do paciente;

b) a prescrição do medicamento ou procedimento;

c) em caso de medicamento, o seu número de registro na Anvisa.

Com esses documentos, era possível conseguir uma liminar e ter a ação julgada procedente. Agora, após o julgamento, além dos requisitos acima mencionados, foram fixados os seguintes parâmetros:

a) não ter substituto terapêutico ou já ter realizados diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS e nunca ter sido indeferido pela ANS;

b) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros (FDA e EMA) .

Vamos analisar esses novos critérios rapidamente, por mais demasiados que sejam. Antes, vale frisar, a maioria dos medicamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS são extremamente caros.

Assim, ao escalar o critério de que não poderia haver substituto terapêutico ou o de já ter realizado diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS, o paciente acaba entrando em um problema de difícil solução. 

Quanto aos demais critérios, eles também não fazem muito sentido. Uma vez que um medicamento não é eficaz, ele provavelmente não terá aprovação na Anvisa, Conitec ou órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

A volta do rol exemplificativo coloca fim às negativas?

Ainda que alterem o entendimento de taxativo para exemplificativo, para o consumidor pouco muda. Afinal, é sabido que as negativas continuarão a vir, já que não existe uma lei que proíba o plano de negar o medicamento ou procedimento sob o argumento de não constarem do rol da ANS.

O que muda ao consumidor é que, para ingressar uma ação visando a obtenção de uma liminar e sua procedência, além do relatório e prescrição médica, será necessário atender apenas UMA das seguintes condições:

• ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa;
• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);
• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Vale deixar claro que o relatório elaborado pelo médico é sempre o principal aliado do consumidor nas ações contra planos de saúde. Por isso, deve o consumidor pedir para que o médico o descreva da maneira mais compreensiva e detalhada possível, contendo todos os riscos caso não realize o tratamento indicado e demonstrando a urgência e emergência em iniciar o tratamento.

Assim, caso o PL vire lei, a mesma facilitará o consumidor que tiver necessidade de buscar o Judiciário para conseguir o seu direito garantido. Menos documentos serão necessários para comprovar a necessidade daquele medicamento ou procedimento. Basta um relatório, a prescrição médica e um documento que comprove a sua eficiência.

Nesse caso, se sancionado o PL, não podemos dizer que rol será como antes, pois antes falava que o medicamento ou procedimento deveriam constar na Anvisa, e com o PL, dá abrangência ao médico para prescrever um que não conste na Anvisa, mas tenha eficácia internacional garantida.

Victor Hugo Guadanhini Toschi – Advogado especialista na área de Direito à Saúde da Rosenbaum Advogados

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Imagem em destaque: Freepik (katemangostar)