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Erivedge® (vismodegibe) pelo plano de saúde

05 de agosto de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Erivedge® (vismodegibe) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo processo judicial com liminar por orientação de advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Erivedge® (vismodegibe)

A Erivedge® (vismodegibe) é um medicamento oral utilizado contra o câncer de pele. Indicada para pacientes adultos que tenham câncer denominado carcinoma basocelular avançado, que tenha se espalhado para áreas próximas (localmente avançado) ou para outros órgãos (metastático).

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando aproximadamente entre R$ 22.000 a R$ 32.000,00. Muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, precisando recorrer ao plano de saúde.  

Negativa de cobertura pelo plano

Em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Erivedge® (vismodegibe),  inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Havendo indicação médica para o tratamento com Erivedge® (vismodegibe), o paciente tem direito à cobertura pelo plano de saúde.

Com a negativa em mãos, o paciente poderá entrar com processo e pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de recusa de custeio do medicamento

Diante da negativa de cobertura de Erivedge® (vismodegibe) e em sendo um medicamento de alto custo, além de haver a possibilidade de reclamação junto a ANS e Procon, em se tratando de questão de urgência e de perigo de vida, não resta ao paciente outra solução além de procurar a Justiça.

Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu finalCom o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Erivedge® (vismodegibe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Erivedge® (vismodegibe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Plano de saúde – Autor portador de câncer – Recusa a fornecimento do medicamento Erivedge (vismodegibe 150mg vo) – Negativa de cobertura pelo plano de saúde –Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal (…)” (TJSP, Apelação 1053008-05.2019.8.26.0002)

“Ementa: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de fornecimento de medicamento Erivedge, princípio ativo Vismodegib, 150mg, para continuidade e complementação de tratamento quimioterápico cirúrgico anterior malsucedido. Sentença de procedência. (…)” (TJSP, Apelação 1022019-93.2018.8.26.0602)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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