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Abraxane® (paclitaxel) pelo plano de saúde

18 de agosto de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Abraxane® (paclitaxel) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Abraxane® (paclitaxel)

A Abraxane® (paclitaxel) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer em adultos, como:

  • Câncer de mama metastático;
  • Câncer de pâncreas metastático;
  • Câncer de pulmão de células não pequenas, para pacientes que não possam fazer cirurgia ou radioterapia.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço da caixa varia entre R$ 1 mil a R$ 1,5 mil. Como o tratamento com Abraxane® (paclitaxel) é contínuo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes. 

Negativa de cobertura do Abraxane® (paclitaxel) pelo plano de saúde

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Abraxane® (paclitaxel), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. No entanto, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

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A negativa de cobertura de Abraxane® (paclitaxel) sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS é abusiva.

Contudo, os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Liminar no caso do plano de saúde negar tratamento com o Abraxane (paclitaxel)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Abraxane® (paclitaxel).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal costuma conceder a tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Abraxane (paclitaxel) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ABRAXANE e TECENTRIQ. Quimioterápico. Negativa do plano de saúde. Alegação de que o medicamento é off label. Inadmissibilidade. Medicamento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Medicamentos com registro na ANVISA. Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal de Justiça.  (…)” (TJSP, Apelação 1000806-17.2020.8.26.0002)

Ementa: APELAÇÃO. INÉPCIA RECURSAL. Inocorrência. Requisito da dialeticidade presente. Preliminar rejeitada. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Apelado acometido de câncer no pâncreas. Negativa de fornecimento do medicamento ABRAXANE (PACLITAXEL) sob a alegação de que o uso prescrito é off label, estando expressamente excluído da cobertura contratual. (…)” (TJSP, Apelação 1062787-78.2019.8.26.0100)

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Caso a operadora recuse indevidamente o custeio de Abraxane® (paclitaxel), o segurado pode ajuizar ação.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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