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Receber uma negativa do plano de saúde no momento em que você mais precisa de cuidado médico é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. Você paga mensalidades há anos, confia no contrato e, de repente, descobre que a cirurgia, o medicamento ou a terapia prescrita pelo seu médico foi recusada pela operadora.

Esse cenário é muito mais comum do que deveria ser no Brasil — e tem solução. A legislação brasileira protege você, e a justiça tem obrigado planos de saúde a cobrir tratamentos negados, inclusive com indenizações por danos morais quando a recusa causa sofrimento ou agravamento do estado de saúde.

Neste guia, explicamos seus direitos, os motivos mais comuns de recusa, como contestar a negativa e quando acionar um advogado especialista.

O que é uma negativa de cobertura pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura de plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a autorizar ou custear um serviço médico prescrito pelo seu médico — seja uma cirurgia, um exame, um medicamento ou um tipo de terapia. A recusa pode vir por escrito, por telefone ou simplesmente pela ausência de resposta dentro do prazo legal.

Nos termos da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), muitas dessas recusas são consideradas abusivas e podem ser revertidas judicial ou administrativamente.

Os tipos de negativa mais frequentes incluem:

Cirurgias eletivas ou de urgência — negativa de cirurgia pelo plano de saúde, incluindo bariátrica, oftalmológica, cirurgia de coluna e oncológica
Medicamentos de alto custo, como quimioterapia oral, imunoterapia e imunobiológicos — inclusive medicamentos importados sem registro na Anvisa
Tratamentos off-label (prescritos fora da indicação original aprovada pela Anvisa)
Tratamentos não listados no rol da ANS
Terapias contínuas, como a terapia ABA para autismo e tratamentos para TEA
Home care para pacientes com mobilidade reduzida ou em recuperação pós-cirúrgica
Internação psiquiátrica
Parto emergencial
Próteses, órteses e implantes fora do rol
Transplantes
Quimioterapia e imunoterapia

Por que os planos de saúde negam cobertura?

Os motivos alegados pelas operadoras variam, mas nem sempre resistem a uma análise jurídica. Os argumentos mais usados são:

Procedimento fora do rol da ANS: a operadora afirma que o tratamento não consta na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, após o julgamento do Tema 1.012 pelo STJ e a nova decisão do STF sobre plano de saúde, o entendimento é de que o rol é um parâmetro mínimo — não um limite absoluto — quando há necessidade médica comprovada.

Período de carência: alega-se que o prazo contratual ainda não foi cumprido. Essa justificativa é inválida em situações de urgência e emergência, conforme determina a Resolução Normativa nº 162 da ANS. Entenda melhor como funcionam a portabilidade e a carência no plano de saúde.

Tratamento experimental: o plano classifica o procedimento como não aprovado, mesmo quando há evidência científica e prescrição médica fundamentada. Tribunais têm rejeitado esse argumento com frequência, especialmente em casos de tratamentos off-label com respaldo científico.

Cláusulas restritivas e exclusões contratuais: termos genéricos de exclusão que, quando prejudicam o consumidor de forma desproporcional, podem ser declarados nulos pelo Judiciário com base no CDC.

Doença preexistente: a recusa por essa razão só é legítima se a operadora comprovar que houve omissão dolosa do beneficiário no momento da contratação. Entenda melhor como os tribunais tratam a doença preexistente no plano de saúde.

Seus direitos frente a uma negativa pelo plano de saúde

A Lei dos Planos de Saúde e a regulamentação da ANS garantem direitos concretos ao beneficiário. Conheça os principais:

Justificativa por escrito obrigatória: pela Resolução Normativa nº 395 da ANS, a operadora deve responder à solicitação de cobertura dentro de prazos definidos — 3 dias úteis para procedimentos ambulatoriais eletivos e até 21 dias úteis para procedimentos de maior complexidade. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Recurso administrativo à ANS: você pode registrar uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo portal da agência. Esse registro cria um protocolo oficial e pode gerar notificações à operadora.

Ação judicial com pedido de liminar: em situações de urgência, um advogado pode pedir uma decisão emergencial para garantir o tratamento imediatamente — antes mesmo do julgamento final do processo. Em casos de risco à vida, liminares costumam ser concedidas em 24 a 48 horas.

Reembolso negado: quando você pagou do próprio bolso e quer ressarcimento, há um caminho jurídico específico para exigir o reembolso integral ou parcial da operadora.

Indenização por danos morais: quando a negativa causa sofrimento comprovado, atraso no tratamento ou agravamento do estado de saúde, o beneficiário tem direito a indenização. Em casos similares, tribunais brasileiros têm concedido valores entre R$ 5.000 e R$ 20.000, conforme jurisprudência do TJSP e do STJ.

Como contestar uma negativa de cobertura pelo plano de saúde: passo a passo

Reverter uma negativa do plano de saúde exige organização e agilidade. Siga este roteiro:

Solicite a justificativa por escrito. Exija da operadora, por e-mail ou carta registrada, o motivo detalhado da recusa. Guarde o número do protocolo de atendimento.
Reúna a documentação médica completa. Laudos, prescrições e relatórios médicos que detalhem a necessidade do tratamento são a base de qualquer contestação.
Tente resolver administrativamente. Abra uma reclamação na ANS e, se houver canal, junto ao PROCON do seu estado. Esse passo documenta a tentativa de solução extrajudicial.
Consulte um advogado especialista em plano de saúde. Se a operadora não recuar ou o caso for urgente, o caminho judicial é o mais eficaz — especialmente quando há risco à saúde.
Peça uma liminar em casos urgentes. Em situações de risco imediato, um advogado pode requerer ao juiz uma decisão emergencial para garantir o tratamento enquanto o processo tramita.

Tipos de negativa mais comuns — e como cada uma é tratada pela justiça

O que fazer quando o plano nega uma cirurgia?

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das recusas mais frequentes. Em procedimentos eletivos, a operadora deve analisar o pedido dentro do prazo previsto na RN 395. Em procedimentos de urgência, a negativa é praticamente inviável juridicamente. Casos específicos como negativa de cirurgia bariátrica e cirurgia de coluna têm jurisprudência consolidada favorável ao paciente.

O plano pode negar medicamento de alto custo ou off-label?

Não sem fundamento. A negativa de medicamentos de alto custo — especialmente oncológicos — e de tratamentos off-label com evidência científica tem sido sistematicamente revertida pelos tribunais quando há prescrição médica detalhada. O mesmo vale para medicamentos importados sem registro na Anvisa em situações onde não existe alternativa no mercado nacional.

O plano pode negar tratamento fora do rol da ANS?

Não de forma absoluta. Após a decisão do STJ (Tema 1.012) e a nova decisão do STF, o rol é interpretado como taxativo com exceções: quando o tratamento não tem substituto no rol e há recomendação médica fundamentada, os tribunais determinam a cobertura com base no princípio da integralidade da saúde. Veja também a página específica sobre tratamento não consta no rol da ANS.

O plano pode negar internação psiquiátrica?

Não. A negativa de internação psiquiátrica fere a Lei nº 10.216/2001 e a Resolução Normativa nº 507 da ANS. O tratamento para transtornos mentais deve ter cobertura equivalente ao tratamento de doenças físicas — princípio da paridade. O mesmo vale para tratamentos para autismo e TEA.

Posso contestar a negativa por doença preexistente?

Sim. A alegação de doença preexistente como justificativa para recusa exige que a operadora comprove omissão intencional do beneficiário no momento da adesão. Na prática, esse ônus é difícil de cumprir, e os tribunais tendem a proteger o consumidor.

O plano pode negar atendimento fora da rede credenciada?

Em regra, sim — mas com limites importantes. Em urgência e emergência, a cobertura fora da rede é obrigatória. Conheça seus direitos no atendimento fora da rede e o que fazer em casos de descredenciamento de hospital ou médico.

Tenho direito a dano moral por negativa do plano de saúde?

Sim, quando a recusa causa sofrimento, atraso em tratamento urgente ou agravamento do quadro clínico. A indenização por dano moral em casos de negativa abusiva é reconhecida pelos tribunais brasileiros, com valores que variam conforme a gravidade e as circunstâncias de cada caso.

Documentos necessários para contestar uma negativa

Para entrar com uma ação ou contestação administrativa, você precisará de:

Carta de negativa emitida pela operadora (com protocolo)
Prescrição médica detalhando o tratamento solicitado
Relatório médico explicando a necessidade e a urgência
Laudos e exames que embasam o diagnóstico
Comprovantes de pagamento das mensalidades do plano
Número da apólice ou contrato do plano de saúde
Histórico de comunicações com a operadora (e-mails, protocolos de ligação)

Casos reais: negativas revertidas na justiça

A Rosenbaum Advogados atua há anos exclusivamente no direito da saúde e acumulou decisões favoráveis em casos de negativa de cobertura das principais operadoras do país. Veja alguns exemplos reais publicados no nosso site:

Notre Dame nega cobertura e é condenada a pagar R$ 5.000 por danos morais — cliente teve cobertura negada pela operadora e, além de garantir o procedimento, obteve indenização por danos morais reconhecida pelo tribunal.

Prevent Senior nega home care e perde na Justiça: decisão favorável ao paciente — liminar garantiu a continuidade do atendimento domiciliar para idoso pós-cirurgia. A operadora foi obrigada a arcar com todos os custos do home care.

Bradesco Saúde é condenado a cobrir tratamento para câncer de pâncreas — operadora alegou que o medicamento oncológico era “experimental” e negou a cobertura. A Justiça reconheceu a abusividade e determinou o fornecimento imediato do tratamento.

TJSP obriga plano de saúde a cobrir cirurgia bariátrica — operadora negou a cirurgia alegando critérios não previstos em contrato. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão favorável e determinou a realização do procedimento.

→ Veja todos os casos de sucesso da Rosenbaum Advogados contra planos de saúde

Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde?

Nem toda negativa exige ação judicial imediata, mas alguns sinais indicam que é hora de buscar orientação com um advogado especialista em plano de saúde:

O tratamento negado é urgente ou há risco à saúde
A operadora não deu resposta dentro do prazo legal
A tentativa de resolução administrativa não teve resultado
A negativa é baseada em cláusula que parece abusiva
Você já pagou por um procedimento e quer reembolso
Seu plano foi cancelado durante o tratamento
Você perdeu o emprego e quer saber sobre a manutenção do plano

Quanto mais cedo você buscar orientação, maiores as chances de reverter a situação sem desgaste adicional.

Como o escritório Rosenbaum Advogados pode ajudar

A Rosenbaum Advogados atua há mais de 20 anos com foco em direito da saúde, tendo representado centenas de clientes em ações contra operadoras de planos de saúde em todo o Brasil.

Nossa equipe de advogados especialistas em plano de saúde analisa a viabilidade do seu caso, identifica a estratégia jurídica mais adequada — seja a via administrativa junto à ANS, seja a ação judicial com pedido de liminar — e acompanha o processo até a resolução definitiva.

Em situações urgentes, trabalhamos para obter decisões liminares em tempo mínimo, priorizando o acesso do cliente ao tratamento de que necessita. Além da cobertura, quando a negativa é abusiva, buscamos indenização por danos morais e materiais.

Entre em contato para entender seus direitos e verificar as opções disponíveis no seu caso.

Perguntas frequentes sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde

O que é negativa de cobertura pelo plano de saúde?

É a recusa da operadora em autorizar ou custear um serviço médico prescrito — como cirurgias, medicamentos, terapias ou internações. Muitas negativas violam a Lei nº 9.656/1998 e o CDC, podendo ser revertidas judicial ou administrativamente.

Quanto tempo leva para reverter uma negativa de plano de saúde?

Em casos urgentes com pedido de liminar, a decisão judicial pode sair em 24 a 48 horas. Processos completos costumam durar entre 6 meses e 2 anos, dependendo da complexidade e do tribunal.

Posso pedir indenização por negativa abusiva do plano de saúde?

Sim. Quando a recusa causa sofrimento, atraso em tratamento urgente ou agravamento do quadro clínico, o beneficiário tem direito a indenização por danos morais e materiais, conforme entendimento consolidado nos tribunais brasileiros.

Preciso de advogado para contestar a negativa do plano de saúde?

Para reclamações administrativas na ANS, não é obrigatório. Para ações judiciais — especialmente com pedido de liminar — sim, é indispensável. Um advogado especialista aumenta significativamente as chances de reversão e de obter indenização.

O plano pode negar cobertura alegando carência?

Em situações de urgência e emergência, não. A Resolução Normativa nº 162 da ANS determina que a cobertura de urgência deve ser garantida a partir do 30º dia de contrato, independentemente de carência. Saiba mais sobre portabilidade e carência.