A recusa de cobertura de medicamentos essenciais é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários de planos de saúde. Recentemente, uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a CASSI forneça os medicamentos Gencitabina com Paclitaxe, indicados para o tratamento de neoplasia de pâncreas metastática, reforçando a importância do direito à saúde e da observância das prescrições médicas.
Entenda a negativa Gencitabina com Paclitaxe pela CASSI
A segurada, diagnosticada com neoplasia de pâncreas metastática, necessitava de um tratamento específico e vital com o uso dos medicamentos Gencitabina e Paclitaxe nanoparticulado. De acordo com o relatório de seu médico, o tratamento deveria ter início em 16 de janeiro de 2024, devido à progressão agressiva da doença. No entanto, a CASSI negou o fornecimento com o argumento de que a combinação medicamentosa não constava no Rol de Procedimentos da ANS e se tratava de um uso off-label, ou seja, diferente da bula.
Tentativas frustradas de resolução administrativa
A segurada tentou de diversas formas solucionar o impasse diretamente com a CASSI, apresentando laudos médicos que comprovavam a urgência do tratamento. Contudo, a operadora manteve a negativa de cobertura, impondo entraves administrativos que resultaram na demora do início da quimioterapia. A negativa afetou diretamente a paciente, que viu sua saúde deteriorar rapidamente devido à progressão da doença e à falta de acesso ao tratamento adequado.
Busca por um advogado especializado e acionamento da Justiça
Diante da negativa injusta, a única alternativa da paciente foi buscar orientação jurídica com um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Com o suporte especializado, ingressou com uma ação judicial de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a CASSI, requerendo que a operadora fosse obrigada a fornecer o tratamento prescrito, conforme indicado por seu médico assistente.
Contestações apresentadas pela operadora de saúde
A CASSI alegou em sua defesa que não houve recusa formal e que o fornecimento havia sido autorizado dias após o ajuizamento da ação. Argumentou também que, por ser uma entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplicaria ao caso e que o rol da ANS era exaustivo, ou seja, não abria espaço para tratamentos fora do rol da ANS. Adicionalmente, a defesa levantou a tese de que faltavam evidências científicas comprovando a eficácia dos medicamentos indicados.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Julgamento do tribunal e fundamentação
O tribunal, ao analisar o caso, destacou que a negativa de cobertura com base no argumento de uso off-label é abusiva, considerando a expressa indicação médica e a comprovação de que os medicamentos possuem registro na ANVISA. Além disso, observou que, no momento do ajuizamento da ação, a negativa por parte da CASSI ainda não havia sido revertida, o que justifica a ação judicial. A decisão ressaltou que cabe ao plano de saúde cobrir a doença, mas não limitar a escolha do tratamento prescrito pelo médico, conforme entendimento consolidado nos tribunais.
Infelizmente, durante o trâmite processual, a paciente faleceu, conforme informado no processo. Mesmo com o falecimento, o tribunal entendeu que a operadora deveria arcar com os custos dos medicamentos fornecidos até aquele momento. Com base na jurisprudência, especialmente nas Súmulas 95 e 102 do TJ-SP, o tribunal entendeu que a expressa indicação médica prevalece sobre a recusa de cobertura fundamentada no rol de procedimentos da ANS. A sentença determinou que a CASSI custeasse integralmente os medicamentos fornecidos à paciente até o seu falecimento, reconhecendo a falha da operadora e sua responsabilidade de arcar com as despesas.
Resumo do caso
Em decisão proferida pela 36ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo no processo de número 1006913-35.2024.8.26.0100, a juíza Paula da Rocha e Silva julgou procedente a ação movida contra a CASSI, condenando-a a fornecer os medicamentos Gencitabina e Paclitaxe até o falecimento da autora. A decisão, embora ainda sujeita a recurso, reflete o entendimento de que a função social do contrato e a boa-fé objetiva são primordiais na interpretação de contratos de saúde.
Direitos dos pacientes e segurança jurídica
Essa decisão é um exemplo claro da importância de buscar apoio jurídico especializado ao enfrentar negativas abusivas de cobertura. Pacientes com câncer, que já se encontram em situação delicada, não podem ser submetidos a novas dificuldades devido à resistência dos planos de saúde em cobrir tratamentos essenciais.
Por fim, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos perante o plano de saúde, principalmente quando se trata de tratamentos oncológicos. A negativa indevida pode trazer graves consequências, tornando a ação judicial uma medida necessária para garantir a dignidade e o acesso à saúde.
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