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Fampyra® (fampridina): cobertura pelo plano de saúde

04 de agosto de 2020

Paciente com esclerose múltipla pode buscar tratamento com Fampyra® (fampridina). Porém, caso receba recusa do plano de saúde, é possível acionar a Justiça e garantir a cobertura do medicamento.

Indicação médica para o uso de Fampyra® (fampridina)

O paciente acometido com esclerose múltipla pode receber a recomendação médica para tratamento com Fampyra® (fampridina), um medicamento oral que atua no combate à deambulação (caminhada) instável

O Fampyra® (fampridina) tem como substância ativa a fampridina, que pertence ao grupo dos bloqueadores do canal de potássio. Estes medicamentos inibem a saída de potássio das células nervosas afetadas pela enfermidade.

Como resultado, a passagem dos sinais por meio dos nervos é facilitada, o que leva à melhora na capacidade de deambulação.

Importância do tratamento imediato em caso de esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença rara, na qual a cobertura protetora dos nervos é atacada pelo sistema imunológico do paciente. Visto que sem a proteção, os nervos são danificados e ocorrem distúrbios na comunicação entre o cérebro e o corpo.

Nesse sentido, o paciente pode sofrer com a perda de visão e com o comprometimento da sua coordenação motora. No entanto, os sintomas e o desenvolvimento da doença nem sempre são os mesmos para todos os pacientes.

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A esclerose múltipla pode levar ao comprometimento da coordenação motora.

Assim sendo, é importante que o paciente com esclerose múltipla descubra o diagnóstico para dar início ao tratamento prontamente. Dessa forma, é possível amenizar as dores e retardar os avanços, visto que ainda não há cura para a doença

Negativa de cobertura de Fampyra® (fampridina) pelo plano de saúde

Embora seja crucial que o paciente acometido de esclerose múltipla seja imediatamente tratado, existem algumas dificuldades. Uma delas é a recusa de custeio do tratamento com Fampyra® (fampridina) para os beneficiários dos planos de saúde.

O Fampyra® (fampridina) faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo custar pouco mais de R$1.6 mil por caixa. Devido ao preço elevado e por haver necessidade de uso contínuo, o tratamento com fampridina pode se tornar inacessível para muitos pacientes.

Por exemplo, uma prescrição médica pode indicar o uso de 1 comprimido a cada 12 horas. Assim sendo, os gastos ficam muito elevados, e os pacientes precisam recorrer à cobertura pelo plano de saúde.

No entanto, é comum que as operadoras recusem o pedido de custeio, mesmo com a recomendação médica para realização do tratamento. Nesse caso, o paciente deve buscar seus direitos.

O que fazer diante da negativa de custeio do medicamento Fampyra® (fampridina) pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura de Fampyra® (fampridina) geralmente ocorre sob a justificativa de que o medicamento não faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo então obrigatório o seu fornecimento pelo plano.

Contudo, essa alegação não é suficiente para embasar a recusa, sendo considerada abusiva pelos Tribunais. O rol de procedimentos da ANS prevê somente uma cobertura mínima, sendo assim exemplificativo.

Nesse sentido, não cabe o uso do rol como taxativo sobre o custeio de tratamentos pelo plano de saúde. Além disso, havendo cobertura para a doença, não devem ser feitas limitações quanto ao tratamento designado pelo médico responsável.

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Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de Fampyra® (fampridina).

Havendo recomendação médica para uso de Fampyra® (fampridina), é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Dessa forma, é direito do paciente contestar a decisão e fazer valer seus direitos por meio de ação judicial.

Processo judicial e pedido de liminar para cobertura do Fampyra® (fampridina) pelo plano de saúde

Uma ação judicial movida contra um plano de saúde pode levar, em média, de 6 a 18 meses para receber um julgamento definitivo. Entretanto, esse período pode fazer muita diferença no quadro do paciente diagnosticado com esclerose múltipla.

Visto que há a necessidade imediata de fornecimento de Fampyra® (fampridina), é possível entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência).

Vale ressaltar que liminar é uma decisão concedida no início do processo para que o paciente não seja prejudicado caso não possa aguardar o julgamento definitivo.

Geralmente, uma liminar demora cerca de 24 horas para ser obtida, podendo demorar mais ou menos de acordo com a complexidade do caso.

Para ajuizar ação com pedido de liminar, é recomendável buscar orientação com Advogado Especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades do caso e garantir maiores chances de êxito.

Jurisprudência em caso de negativa de Fampyra® (fampridina) pelo plano de saúde

Ementa: Agravo de instrumento. Saúde. Paciente com esclerose múltipla, a cujo tratamento indicada utilização do medicamento “Fampyra”. Indeferimento da tutela antecipada para obrigar a operadora a fornecer o medicamento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Aparente abusividade da exclusão. Cobertura de medicamentos em tratamento domiciliar, mas aptos a evitar ou a retardar a necessidade de futura internação que é, em tese, devida e coberta. Inteligência do art. 12, II, ‘d’, da Lei 9.656/98. Decisão reformada. Recurso provido.” (TJ-SP – AI: 2211292-76.2014.8.26.0000)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO FAMPYRA (FAMPRIDINA) 10 MG PARA PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA (CID-G35). COMPETÊNCIA DA UNIÃO. AFASTAMENTO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO NO CUSTEIO E GERENCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ENUNCIADO Nº 16 DAS 4ª E 5ª CÂMARAS CÍVEIS. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE HUMANA.RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.” (TJPR – 4ª C. Cível – 0000304-51.2018.8.16.0000)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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