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Adcetris® (brentuximabe vedotina) pelo plano de saúde

17 de agosto de 2020

É direito do beneficiário contestar a negativa de cobertura pelo plano de saúde de Adcetris® (brentuximabe vedotina), que é indevida quando há recomendação médica para uso do medicamento.

Produzido no Brasil pela farmacêutica Takeda Pharma, o Adcetris® (brentuximabe vedotina) é geralmente indicado para tratar o linfoma de Hodgkin, um tipo de câncer do sangue que se desenvolve no sistema linfático.

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de mortes causadas pela doença reduziu em mais de 60% desde 1970 . Além disso, o órgão mostra que a incidência de novos casos tem se mantido estável pelas últimas 5 décadas.

O INCA declara que esses resultados foram possíveis, principalmente, graças aos avanços nos tratamentos disponíveis, e que a maioria dos pacientes diagnosticados com linfoma de Hodgkin pode se curar.

Mesmo com a diminuição no número de casos, a doença ainda existe e é imprescindível que os pacientes recebam o tratamento recomendado pelo médico responsável. O acesso ao tratamento mais adequado é direito do paciente e deve ser garantido pelo plano de saúde.

Tratamento do linfoma de Hodgkin com Adcetris® (brentuximabe vedotina)

O Adcetris® (brentuximabe vedotina) é a combinação de uma substância com um anticorpo, que juntos atuam para destruir as células do câncer.

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O Adcetris® (brentuximabe vedotina) é alternativa promissora entre os tratamentos do Linfoma de Hodgkin.

Segundo o ensaio clínico ECHELON-2, o uso do medicamento, associado à quimioterapia, reduz em 23% a capacidade de progressão da doença, o risco de morte e a necessidade de iniciar um novo tipo de terapia (em comparação com o tratamento mais comum).

As expectativas para o tratamento com Adcetris® (brentuximabe vedotina) são muito promissoras. No entanto, os pacientes podem encontrar algumas dificuldades para obter o medicamento.

A principal delas é o preço: o Adcetris® (brentuximabe vedotina) é um medicamento de alto custo, custando em torno de R$20 mil. Além disso, a venda desta medicação é liberada apenas para hospitais.

Assim sendo, as chances de tratamento dos pacientes dependem da decisão das operadoras de saúde.

Negativa de cobertura de pelo plano de saúde do Adcetris® (brentuximabe vedotina)

Infelizmente, é comum que os beneficiários recebam a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde. A recusa ocorre principalmente sob duas alegações:

 A primeira delas é a de que o tratamento do linfoma de Hodgkin com Adcetris® (brentuximabe vedotina) é off label (não está previsto na bula do medicamento). Contudo, de acordo com o entendimento firmado pelo STJ em 2018, o plano não deve usar a bula dos medicamentos para justificar a negativa de custeio.

A segunda é a de que a cobertura não é obrigatória, pois o medicamento não está no rol da ANS. No entanto, essa alegação também é abusiva, como pode ser observado na Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ação contra o plano de saúde em caso de negativa de cobertura do Adcetris® (brentuximabe vedotina)

Em caso de negativa de fornecimento, o paciente pode entrar na Justiça para reverter a decisão da operadora de saúde. Visto que o linfoma de Hodgkin é um caso de urgência, o segurado pode entrar com o pedido de liminar.

A decisão liminar, ou tutela de urgência, é uma decisão obtida no início do processo, a fim de garantir que o beneficiário receba tratamento imediatamente, sem ter que aguardar pelo fim da ação.

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Ao ingressar com uma ação judicial, o paciente pode entrar com pedido de liminar para obter uma decisão mais rápido.

O paciente que receber a recusa de fornecimento de Adcetris® (brentuximabe vedotina) pela operadora de saúde tem direito de contestar a decisão. Para isso, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Jurisprudência em caso de Adcetris® (brentuximabe vedotina)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE NODULAR. ADCETRIS. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. (…) 5.Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6.Recurso desprovido. Sentença mantida.” (TJ-DF 0710963-67.2018.8.07.0020)

Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LINFOMA DE HODGKIN. MEDICAMENTO “BRENTUXIMABE VEDOTINA” (“ADCETRIS”). Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, “off-label”, ou que não está previsto no rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Medicamente registrado pela ANVISA. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.” (TJ-SP – AC: 1087491-92.2018.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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