Redação
A decisão de contratar um dos planos de saúde individuais disponíveis no mercado é um passo fundamental para garantir sua segurança e bem-estar.
Em um cenário de custos crescentes e regulamentações em constante mudança, fazer uma escolha informada em 2025 é mais do que uma transação financeira; é um investimento estratégico na sua tranquilidade.
Siga na leitura para tomar a melhor decisão, alinhada às suas necessidades e ao seu orçamento!
Abordaremos os critérios essenciais para avaliação, as diferenças cruciais entre os tipos de planos e os seus direitos e deveres como beneficiário. Com as informações corretas, você pode escolher uma opção que ofereça proteção real quando você mais precisar.
O que mudou nos planos de saúde individuais em 2025?
O ano de 2025 trouxe atualizações significativas no setor de saúde suplementar, impactando diretamente a relação entre beneficiários e operadoras. Estar ciente dessas mudanças é o primeiro passo para garantir que seus direitos sejam respeitados e para fazer uma contratação mais segura.
As novas diretrizes visam aumentar a transparência, agilizar processos e proteger o consumidor de práticas anteriormente consideradas abusivas.
Novas regulamentações da ANS em 2025: o que você precisa saber
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como órgão regulador, implementou uma série de novas regras que redefinem a experiência do consumidor.
Essas mudanças não são meros ajustes burocráticos; elas surgem como uma resposta direta a um aumento expressivo no volume de reclamações de consumidores registradas desde 2019, refletindo um esforço para corrigir falhas sistêmicas e fortalecer a posição do beneficiário.
As principais atualizações para o plano de saúde individual em 2025 incluem:
- Comunicação e Transparência (RN nº 623/2024): em vigor desde 1º de julho de 2025, esta resolução normativa estabelece que, agora, as operadoras são obrigadas a fornecer respostas mais rápidas e claras.
- Obrigatoriedade de justificar por escrito qualquer negativa de cobertura: mesmo que o beneficiário não solicite formalmente, a operadora deve fornecer a negativa por escrito.
- Teto de reajuste anual: para o período de maio de 2025 a abril de 2026, a ANS definiu um teto de 6,06% para o reajuste dos planos individuais e familiares. É crucial entender que este limite se aplica exclusivamente a essas modalidades de contrato.
- Novas regras de cancelamento por inadimplência: agora, a rescisão do contrato por falta de pagamento só pode ocorrer após o acúmulo de, no mínimo, duas mensalidades inteiras não pagas, sejam elas consecutivas ou não.
Entenda as diferenças: plano individual, familiar e por adesão
Antes de analisar coberturas e preços, é essencial compreender as três principais modalidades de contratação de um plano de saúde para pessoa física. A escolha entre elas impacta diretamente o tipo de contrato, as regras de reajuste e a forma de gestão do benefício.
- Plano individual: é um contrato firmado diretamente entre uma pessoa física e a operadora de saúde. Sua principal característica e vantagem é a proteção regulatória: os reajustes anuais são limitados pelo teto estabelecido pela ANS, oferecendo maior previsibilidade de custos ao consumidor.
- Plano familiar: funciona de maneira muito similar ao plano individual, com a diferença de que permite a inclusão de dependentes (como cônjuges e filhos) no mesmo contrato. As regras de reajuste e a proteção da ANS são as mesmas aplicadas aos planos individuais.
- Plano coletivo por adesão: esta modalidade é contratada por meio de uma pessoa jurídica, como um sindicato ou uma associação profissional, que representa um grupo de afinidade. A negociação não é direta com a operadora, mas intermediada por uma administradora de benefícios. A grande desvantagem é que os reajustes não são limitados pela ANS e costumam ser muito superiores aos dos planos individuais, pois são baseados na sinistralidade (índice de uso) do grupo.
Como avaliar as coberturas do plano de saúde individual
A análise da cobertura é o coração do processo de escolha. Um plano com mensalidade baixa pode se tornar caro se não cobrir os procedimentos que você e sua família realmente precisam, e a base para essa avaliação é o Rol de Procedimentos da ANS.
Rol de procedimentos da ANS: o que é obrigatório e o que é adicional?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista mínima de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que todos os planos de saúde contratados a partir de 1999 são obrigados a oferecer.
Essa lista é atualizada periodicamente pela ANS para incorporar novas tecnologias e tratamentos, em um processo que envolve análise técnica e participação da sociedade.
A cobertura exata depende da segmentação do seu plano (ambulatorial, hospitalar, referência, etc.). É importante saber que a negativa de cobertura para um procedimento que consta no Rol é uma prática ilegal e pode ser contestada.
Contudo, uma discussão jurídica relevante gira em torno da natureza desse Rol. Por muito tempo, debateu-se se a lista seria “taxativa” (contendo absolutamente tudo o que deve ser coberto, sem exceções) ou “exemplificativa” (apenas um exemplo do mínimo obrigatório).
Decisões judiciais recentes indicam uma tendência a considerá-lo interpretativo. Então, mesmo que um tratamento inovador ainda não esteja na lista, pode haver caminhos legais para exigir sua cobertura, especialmente se houver recomendação médica e aprovação da ANVISA.
Uma negativa da operadora não é necessariamente a palavra final.
Guia passo a passo para escolher o plano ideal em 2025
Saber como escolher plano de saúde individual envolve um processo metódico. Seguir um roteiro claro ajuda a evitar decisões impulsivas baseadas apenas no preço e a garantir uma escolha que traga segurança a longo prazo.
Defina suas necessidades e prioridades
O melhor plano de saúde é aquele que se encaixa no seu perfil. Antes de pesquisar, faça uma autoavaliação :
- Perfil dos usuários: considere fatores como faixa etária e local de residência.
- Condições de saúde: existem doenças crônicas ou preexistentes na família que exigem acompanhamento contínuo?
- Planos futuros: há planos de gravidez? Isso torna a cobertura obstétrica essencial.
- Frequência de uso: você busca um plano para emergências e consultas esporádicas ou para acompanhamento médico regular?
- Abrangência: você precisa de atendimento apenas na sua cidade, no seu estado ou em todo o território nacional?
Pesquise e compare as opções disponíveis
Com suas necessidades mapeadas, inicie a pesquisa.
Verifique sempre o registro da operadora no site da ANS e pesquise sua reputação em portais de defesa do consumidor.
Compare as opções de operadoras conhecidas no mercado, como Amil, Bradesco Saúde, SulAmérica, NotreDame Intermédica, entre outras, mas sem se limitar a elas.
Analise a rede credenciada
A rede credenciada é a lista de hospitais, laboratórios e médicos que atendem pelo plano. De nada adianta ter uma cobertura ampla no papel se os prestadores de serviço não são de sua confiança ou estão localizados longe de você.
Verifique se seus médicos e hospitais preferidos fazem parte da rede. Lembre-se também que as operadoras podem descredenciar prestadores, mas as novas regras da ANS exigem que o beneficiário seja notificado individualmente sobre a remoção.
Verifique os prazos de carência
A carência plano de saúde é o período que você precisa aguardar após a contratação para começar a usar determinados serviços.
Esses prazos são regulados pela Lei nº 9.656/98 e a ANS estabelece limites máximos que as operadoras devem seguir. Conhecê-los é vital para não ter surpresas.
| Tipo de Procedimento | Prazo Máximo de Carência |
| Urgência e Emergência | 24 horas |
| Consultas e Exames Simples | 30 dias |
| Cirurgias e Internações | 180 dias |
| Exames Complexos | 180 dias |
| Parto a Termo | 300 dias |
| Doenças e Lesões Preexistentes (CPT) | 24 meses |
Entenda as opções de coparticipação
Muitos planos oferecem a modalidade com coparticipação como forma de reduzir o preço do plano de saúde. Nesse modelo, a mensalidade é mais baixa, mas o beneficiário paga um pequeno valor adicional a cada procedimento realizado (consulta, exame, etc.). A escolha entre um plano com ou sem coparticipação depende diretamente da sua previsão de uso.
| Característica | Plano SEM Coparticipação | Plano COM Coparticipação |
| Mensalidade | Mais alta, com valor fixo mensal. | Mais baixa, com valor mais acessível. |
| Custo por Uso | Nenhum valor adicional por procedimento coberto. | Paga-se uma taxa ou percentual a cada utilização. |
| Previsibilidade | Alta. O custo mensal é sempre o mesmo. | Baixa. O custo total varia conforme o uso. |
| Perfil Ideal | Pessoas que utilizam serviços médicos com frequência ou que preferem ter um custo fixo e previsível. | Pessoas que utilizam o plano esporadicamente e buscam uma mensalidade menor. |
Planos de saúde individuais e a cobertura para tratamentos inovadores
A medicina avança rapidamente, mas a incorporação de terapias avançadas, como as terapias gênicas, nos planos de saúde não é automática.
Após a aprovação pela ANVISA, esses tratamentos precisam passar por um rigoroso processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) na ANS antes de serem incluídos no Rol. Esse processo avalia não apenas a eficácia e segurança, mas também o impacto econômico no sistema de saúde.
Se um paciente recebe uma negativa de cobertura para um tratamento inovador essencial e recomendado por seu médico, essa não deve ser vista como uma barreira intransponível.
Acionar o sistema judiciário é uma via comum e frequentemente bem-sucedida para garantir o direito à saúde. Em todo caso, é recomendável consultar um advogado especialista em direito à saúde.
Erros comuns ao escolher um plano de saúde individual (e como evitá-los)
A contratação de um plano de saúde pode ser cheia de armadilhas. Conhecer os erros mais comuns é a melhor forma de se prevenir e fazer uma escolha segura.
- Focar apenas no preço: o erro mais frequente é escolher o plano mais barato sem analisar a fundo a cobertura, a qualidade da rede credenciada e a reputação da operadora. O barato pode sair caro em um momento de necessidade.
- Não ler o contrato com atenção: muitas pessoas assinam o contrato sem ler as cláusulas sobre exclusões, carências, regras de reajuste e cancelamento. Esses detalhes são cruciais e ignorá-los pode gerar frustração e prejuízos.
- Omitir doenças preexistentes: não declarar uma condição de saúde já conhecida no momento da contratação é considerado fraude e pode levar à suspensão ou rescisão do contrato, além da negativa de cobertura para procedimentos relacionados àquela doença.
- Não conferir a rede credenciada atualizada: a lista de médicos e hospitais pode mudar. Confiar em uma lista antiga ou na palavra de um corretor sem verificar diretamente com a operadora é um risco.
- Desconhecer as regras de reajuste: não entender a diferença fundamental entre o reajuste controlado pela ANS nos planos individuais e o reajuste livre dos planos coletivos pode levar a surpresas financeiras desagradáveis no futuro.
