A 4ª Vara Cível da Comarca de Criciúma (TJSC) condenou a Unimed Criciúma – Cooperativa de Trabalho Médico da Região Carbonífera a cobrir integralmente uma cirurgia cardíaca de urgência e todos os materiais necessários ao procedimento.
A operadora havia negado a autorização alegando que o contrato era anterior à Lei n. 9.656/1998 e, portanto, não estaria sujeito às coberturas obrigatórias previstas na legislação de planos de saúde.
Detalhes do caso e argumentos das partes
O beneficiário é segurado da Unimed Criciúma desde 1995, na modalidade individual/familiar. Exames recentes apontaram estenose grave em artéria coronária — isto é, um estreitamento severo do vaso que irriga o coração, condição que exige intervenção cirúrgica com urgência.
O médico assistente indicou aterectomia rotacional com rotablator (técnica que remove depósitos calcificados da artéria) seguida de implante de stents e uso de materiais específicos indispensáveis ao ato cirúrgico. Ao solicitar a autorização, a operadora recusou a cobertura.
A Unimed argumentou que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei n. 9.656/98, que ele seria “não regulamentado” e que havia cláusula expressa excluindo próteses e órteses.
A operadora disse ainda ter enviado propostas de adaptação contratual que não foram aceitas pelo beneficiário.
Ao analisar os documentos, o juízo verificou que as notificações enviadas não informavam de forma clara quais direitos o beneficiário perderia ao não migrar para o contrato novo. Sem essa transparência, não é possível reconhecer uma recusa consciente e informada à atualização.
Para entender melhor como funciona a negativa de cobertura por plano de saúde e quais são os seus direitos, é importante conhecer a legislação aplicável.
Além disso, contratos de plano de saúde têm natureza de trato sucessivo — ou seja, se renovam continuamente no tempo. Isso autoriza a aplicação das normas protetivas que surgiram depois da assinatura original, especialmente quando voltadas à tutela do consumidor.
Decisão judicial e fundamentos
O juiz Rafael Milanesi Spillere julgou os pedidos procedentes e condenou a Unimed Criciúma a custear integralmente o procedimento cirúrgico e todos os materiais prescritos pelo médico assistente.
A tutela de urgência concedida no início do processo — que já havia garantido a realização da cirurgia — foi confirmada.
O magistrado reconheceu que a relação entre o beneficiário e a operadora é uma relação de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da boa-fé e da interpretação mais favorável ao consumidor — entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
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A sentença destacou que, mesmo em contratos antigos, a negativa de cobrir materiais indispensáveis a um procedimento cirúrgico já autorizado compromete a própria finalidade do plano.
Se a doença não está excluída do contrato, não é legítimo recusar os meios necessários ao tratamento indicado pelo médico responsável.
O julgador aplicou entendimento do STJ segundo o qual, em casos de recusa de cobertura para tratamento de urgência ou emergência, configura-se dano moral indenizável — citando o AgInt no REsp 1.838.679/SP e a Súmula 83 do STJ.
O contrato foi interpretado em conformidade com a Lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil. Para mais informações sobre o tema, acesse nosso hub sobre direito à saúde e decisões recentes.
A Unimed foi ainda condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em R$ 5.000,00 por equidade, nos termos do art. 85, §§ 8º e 8º-A do CPC.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
Esta decisão reforça que contratos de plano de saúde firmados antes de 1999 não são imunes à legislação protetiva. A simples antiguidade do contrato não autoriza a operadora a negar coberturas essenciais, especialmente quando a doença tratada não está expressamente excluída.
O caso também evidencia que a falta de informação clara nas notificações de adaptação contratual impede que a não-migração seja tratada como escolha consciente do beneficiário. Operadoras têm o dever de transparência, e descumpri-lo pode ser decisivo na análise judicial.
Por fim, o precedente confirma que, havendo cobertura para a doença, a recusa dos materiais cirúrgicos indispensáveis equivale a negar o próprio tratamento — prática considerada abusiva pelos tribunais.
Quem enfrenta situação semelhante pode buscar orientação com um advogado especializado em negativa de cobertura de plano de saúde.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: 4ª Vara Cível da Comarca de Criciúma – Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC)
- Magistrado(a) / Relator(a): Rafael Milanesi Spillere, Juiz de Direito
- Nº do processo: 5017353-88.2025.8.24.0020
- Data da decisão: 04/03/2026
- Valor da condenação: Obrigação de fazer (custeio integral do procedimento cirúrgico e materiais) + R$ 5.000,00 em honorários advocatícios
- Possibilidade de recurso: Cabe apelação ao TJSC no prazo de 15 dias úteis a contar da intimação da sentença
