Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Mekinist® (Trametinibe), que é alvo recorrente de recusas.
Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.
Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Mekinist® (Trametinibe). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.
Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Mekinist® (Trametinibe) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.
O que é Mekinist® (Trametinibe) e para que serve o tratamento?
O Mekinist® (Trametinibe) é um medicamento usado em combinação com Tafinlar® (Dabrafenibe) para tratar pacientes diagnosticados com melanoma (câncer de pele) ou com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP).
Quanto o Mekinist® (Trametinibe) custa?
Uma única caixa de Mekinist® (Trametinibe) pode ser vendida por mais de R$ 27 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Visto que o câncer faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.
Além disso, o Mekinist® (Trametinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 5 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Visto que o Mekinist® (Trametinibe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mekinist® (Trametinibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento “Trametinibe 2mg”. Autora que é portadora de Carcinoma seroso de ovário direito. Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes jurisprudenciais. Honorários majorados. Sentença mantida. Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1002059-80.2021.8.26.0624)
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Autor portador de leucemia mieloide aguda. Pleito de fornecimento de medicamento DABRAFENIBE e TRAMETINIBE. Sentença de procedência. (…) Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a questão. Cobertura devida. (…) Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1046556-05.2021.8.26.0100)
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.
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