A luta contra uma doença crônica é, por si só, desafiadora. Contudo, quando a busca por tratamento adequado é obstaculizada pela negativa de um plano de saúde, a situação torna-se ainda mais difícil. Foi exatamente o que ocorreu com uma paciente beneficiária do plano de saúde NotreDame Intermédica que precisava fazer o uso de Olumiant® (Baricitinibe) para dermatite atópica, uma condição que provoca feridas, intensa coceira e dor, afetando severamente sua qualidade de vida.
Em março de 2022, após anos de sofrimento e tentativas frustradas de tratamento, a médica da paciente prescreveu o uso do medicamento Olumiant® (Baricitinibe), um medicamento que trouxe significativa melhora em seu estado de saúde.
No entanto, ao solicitar a cobertura do medicamento, a paciente foi surpreendida com uma negativa por parte do plano de saúde.
A NotreDame Intermédica alegou que o Olumiant® (Baricitinibe) não estava incluído no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que seu uso para tratar dermatite atópica seria considerado “off label”, ou seja, fora das indicações previstas em sua bula.
Tentativa de resolução e a busca por Justiça
Diante da negativa, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora, mas todas as tentativas se mostraram infrutíferas. Sem recursos financeiros para arcar com o custo do medicamento, que é essencial para a continuidade do seu tratamento, a paciente viu-se obrigada a buscar orientação jurídica especializada.
A complexidade do caso, que envolvia tanto a negativa de um medicamento prescrito quanto a alegação de que o tratamento era experimental, exigia um conhecimento profundo sobre as nuances legais em ações contra planos de saúde. Foi então que a paciente decidiu ingressar com uma ação judicial, na tentativa de garantir seu direito ao tratamento indicado pela sua médica.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O processo judicial para a cobertura de Olumiant® (Baricitinibe)
A ação judicial foi movida na 2ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, São Paulo. No processo, a defesa da NotreDame Intermédica baseou-se em argumentos técnicos, afirmando que o medicamento Olumiant® (Baricitinibe) não era de cobertura obrigatória, por não constar no rol da ANS e por ser indicado de forma “off label”.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A operadora sustentou que outros tratamentos estavam disponíveis e cobertos, embora fossem menos avançados ou confortáveis para a paciente. Contudo, a estratégia da defesa foi enfraquecida pela falta de alternativas reais apresentadas pela operadora.
O argumento de que a inclusão do medicamento traria prejuízos financeiros ao plano foi rebatido com a aplicação da ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento quando há expressa indicação médica, mesmo que o procedimento não esteja listado na ANS ou seja considerado experimental.
A decisão favorável do Tribunal
O juiz do caso, Dr. Antonio Manssur Filho, foi enfático ao decidir que a NotreDame Intermédica não poderia interferir na prescrição médica, especialmente em um quadro de emergência como o apresentado pela paciente.
Ele ressaltou que a responsabilidade pela escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e que a recusa em custear o Olumiant® (Baricitinibe) violava os direitos da consumidora, colocando-a em uma situação de inequidade.
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo foi clara: a negativa de cobertura por parte da NotreDame Intermédica foi considerada ilegal e abusiva. O plano de saúde foi condenado a cobrir integralmente o tratamento da paciente, incluindo o fornecimento contínuo do Olumiant® (Baricitinibe), conforme prescrição médica.
Esse caso estabelece um precedente importante para outros pacientes que enfrentam negativas semelhantes de seus planos de saúde. A decisão destaca que, em situações onde há uma prescrição médica clara, a operadora de saúde não pode recusar o tratamento sob alegações administrativas ou financeiras. Essa vitória judicial reforça a importância de buscar orientação jurídica quando os direitos à saúde são negligenciados.
Perguntas frequentes sobre Vitória judicial e plano de saúde
Principais detalhes do caso
O julgamento ocorreu em 24 de agosto de 2022, na 2ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, São Paulo, sob a condução do juiz Dr. Antonio Manssur Filho. A sentença, proferida no processo de número 1005025-84.2022.8.26.0008, condenou a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento Olumiant® (Baricitinibe) à paciente, com decisão ainda sujeita a recurso.
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Este caso integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
