TJPR decide que tratamento com Ofev deve ser coberto pela Unimed Paraná

O caso do Ofev negado pela Unimed Paraná ganhou destaque após o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR) decidir a favor de um paciente, ordenando que o plano de saúde cubra o medicamento essencial para tratar sua fibrose pulmonar progressiva.

Essa decisão, proferida em 23 de abril de 2025, reforça o direito à saúde e destaca a importância de contar com um advogado especializado em disputas contra planos de saúde.

O que é uma negativa de cobertura plano de saúde?

A negativa de cobertura plano de saúde ocorre quando uma operadora se recusa a custear um tratamento, exame ou cobertura de medicamentos solicitado pelo beneficiário.

As justificativas mais comuns incluem a ausência do procedimento no contrato ou no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, decisões judiciais, como esta do TJPR, frequentemente consideram essas negativas abusivas, especialmente quando envolvem tratamentos essenciais para a saúde do paciente.

Como as negativas afetam os consumidores?

Negativas de cobertura podem causar sérios prejuízos, como a interrupção de tratamentos vitais ou custos financeiros elevados para custear medicamentos, como o Ofev, que são inacessíveis para a maioria dos pacientes.

No caso do paciente que teve seu tratamento com Ofev negado pela Unimed Paraná, ele enfrentou o risco de agravamento de sua doença grave devido à recusa inicial da operadora.

Ofev negado pela Unimed Paraná

O paciente, diagnosticada com fibrose pulmonar progressiva, uma doença grave que compromete a função pulmonar, teve seu pedido de cobertura para o medicamento Ofev negado pela Unimed Paraná.

A operadora justificou que o medicamento, de uso oral e domiciliar, não estava coberto pelo contrato nem incluído no rol da ANS. Essa negativa colocou o paciente em uma situação de vulnerabilidade, já que o alto custo do Ofev tornava o tratamento inviável sem o suporte do plano de saúde.

Com o apoio de um advogado especializado, o paciente apresentou um recurso judicial, argumentando que o Ofev era o tratamento mais adequado, conforme prescrição médica.

Estudos científicos, como o INBUILD, e pareceres técnicos da NatJus (Notas Técnicas 207249, 235153 e 239107) confirmaram a eficácia do medicamento para retardar a progressão da fibrose pulmonar, reforçando a necessidade de sua cobertura.

A negativa inicial da Unimed Paraná expôs o paciente a riscos significativos, incluindo a progressão acelerada da doença e a deterioração de sua qualidade de vida. A demora no acesso ao medicamento essencial poderia ter consequências irreversíveis, destacando a gravidade de negativas injustas por parte de planos de saúde.

A decisão judicial

Em 23 de abril de 2025, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná decidiu, por unanimidade, a favor do paciente. O relator, Desembargador Alexandre Barbosa Fabiani, fundamentou a decisão em diversos pontos:

• Legislação e jurisprudência: embora a Lei nº 9.656/98 limite a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, a Lei nº 14.454/2022 e decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), como no AgInt no REsp 1.453.763/ES, permitem exceções para tratamentos essenciais em casos de doenças graves.
• Evidências médicas: estudos, como o INBUILD, demonstraram que o OFEV reduz o declínio anual da Capacidade Vital Forçada (CVF) em pacientes com fibrose pulmonar, incluindo casos relacionados à esclerose sistêmica.
• Responsabilidade do plano de saúde: a escolha do tratamento cabe ao médico, não à operadora. A Unimed Paraná não apresentou alternativas igualmente eficazes, tornando a negativa abusiva.
• Proteção ao consumidor: o Código de Defesa do Consumidor (CDC) foi aplicado, reconhecendo a vulnerabilidade do paciente e a obrigação do plano de saúde em garantir o direito à saúde.

A decisão ordenou que a Unimed Paraná cobrisse integralmente o custo do OFEV, além de arcar com custas judiciais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor atualizado da causa.

O caso se destaca por envolver um medicamento de alto custo, registrado na ANVISA e com eficácia comprovada, mas não incluído no rol da ANS para uso domiciliar. A decisão reforça que o rol da ANS não é exaustivo, especialmente em situações críticas, e que a jurisprudência brasileira prioriza a saúde do paciente.

Impactos da decisão

Essa decisão judicial é um marco para consumidores que enfrentam negativa de cobertura plano de saúde. Seus principais impactos incluem:

• Precedente legal: a decisão fortalece a jurisprudência que protege o direito à saúde, garantindo que planos de saúde não podem negar tratamentos essenciais com base em limitações contratuais ou no rol da ANS.
• Proteção ao consumidor: consumidores em situações semelhantes podem usar esse precedente para buscar cobertura de medicamentos essenciais negados.
• Relevância do advogado especializado: o sucesso do caso demonstra a importância de contar com um advogado especializado em direito à saúde, capaz de reunir evidências médicas e jurídicas para reverter negativas abusivas.

A decisão também destaca a responsabilidade das operadoras de saúde em cumprir suas obrigações contratuais, especialmente em casos de doenças graves, onde a negativa pode ter consequências devastadoras.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Se você enfrentar uma negativa de cobertura plano de saúde, siga estas etapas para proteger seus direitos:

1. Solicite a justificativa por escrito: conforme a Resolução Normativa nº 319 da ANS, a operadora deve fornecer, em até 48 horas, uma explicação clara sobre a negativa (Justificativa de negativa).
2. Consulte um advogado especializado: um profissional com experiência em direito à saúde pode avaliar o caso e orientar sobre os próximos passos.
3. Saiba que a Justiça está ao seu lado: decisões como a do TJPR mostram que a Justiça obriga plano de saúde a cobrir tratamentos negados, especialmente em situações críticas.

Dicas adicionais

• Guarde todos os documentos relacionados ao caso, como prescrições médicas, laudos e comunicações com a operadora.
• Consulte sites confiáveis, como o da ANS ou plataformas jurídicas como Jusbrasil, para entender seus direitos.
• Evite interromper o tratamento enquanto busca soluções legais, se possível, para proteger sua saúde.

Informações do caso

Número do processo: 0026279-33.2022.8.16.0001
Tribunal: 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná
Relator desembargador: Alexandre Barbosa Fabiani
Data da decisão: 23 de abril de 2025
Possibilidade de recurso: Sim, a Unimed Paraná pode recorrer a instâncias superiores, mas a decisão atual favorece a paciente