Negativa de cobertura de parto emergencial gera indenização por danos morais

Infelizmente, a negativa de cobertura de parto emergencial é uma prática comum que pega muitas pacientes de surpresa. Nessa situação, o plano de saúde coloca em risco a saúde da gestante e do feto, que precisam de atendimento imediato.

Esse foi o caso de uma beneficiária que recebeu a recomendação de antecipação do parto em virtude de complicações gestacionais e precisou realizar o procedimento antes do término do prazo de carência previsto em contrato.

A operadora se negou a custear o parto e o atendimento à recém-nascida, cobrando mais R$13 mil pelas despesas médicas. No entanto, a mãe entrou na Justiça e garantiu o direito à cobertura médica e ao recebimento de danos morais.

O plano de saúde ainda contestou a decisão, alegando que não havia dever de indenizar a paciente por danos morais. Contudo, para o relator do caso houve “(…) transtornos, angústia e abalo psicológico sofridos pelas partes, sobretudo pela mãe da menor”.

“Inquestionável, portanto, que tais sentimentos ultrapassam a esfera do mero dissabor, sobretudo em face da recusa injustificada da apelante em cobrir o parto de emergência, o que colocou em risco a saúde de mãe e filha”, acrescentou.

Por isso, a operadora foi condenada à cobertura integral das despesas médicas e ao pagamento de R$12 mil por danos morais.

Apelação nº 169977/2016.

Como funciona o cumprimento de carência para partos?

O cumprimento de carências é um dever dos beneficiários, previsto pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Durante esse período, o segurado paga as mensalidades normalmente mas não pode acessar alguns serviços.

Esse processo é regulamentado e, de acordo com a legislação, a carência máxima é de:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
• 180 dias para as demais situações.

Alguns planos de saúde exigem prazos menores, por isso é importante ler o contrato com atenção para aproveitar melhor o serviço. Carências maiores do que os períodos estabelecidos pela lei devem ser contestadas.

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Partos prematuros

Como a própria Lei dos Planos de Saúde estabelece, existe sim a necessidade de cumprir carências para garantir a cobertura de partos. No entanto, é importante estar atento às condições do procedimento.

Os 300 dias previstos pela lei englobam os partos realizados dentro da normalidade, mas não os partos prematuros ou adiantados em função de complicações no processo gestacional.

Nesses casos, o parto é considerado um procedimento de emergência, e o prazo de carência cai para 24 horas.

Por isso, o plano de saúde deve cobrir o parto e as despesas médicas a partir de um dia de vigência do contrato. A demora na autorização do procedimento e a negativa de cobertura de parto emergencial é abusiva.

O que fazer em caso de negativa de cobertura de parto emergencial?

Visto que a negativa injustificada de cobertura de parto emergencial é uma recusa indevida, é possível ajuizar uma ação contra a operadora de plano de saúde. Como observado no caso acima, a Justiça é favorável aos consumidores, os protegendo de práticas indevidas e, em alguns casos, concedendo a indenização por danos morais.

Para acionar o Tribunal de Justiça, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, é necessário reunir alguns documentos, como por exemplo:

• a recomendação médica do parto emergencial;
• a negativa de cobertura de parto emergencial por escrito (ou o protocolo de ligação);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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