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Plano de saúde deve dar continuidade à internação de recém-nascidos mesmo após 30 dias

13 de novembro de 2019

Continuidade à internação é direito do paciente e a negativa por parte do plano de saúde é considerada prática abusiva. Paciente pode recorrer na Justiça por meio de advogado especializado.

Recém-nascidos gêmeos que nasceram prematuros tiveram indicação médica para ficar internados na UTI. Aos 30 dias de vida dos bebês, o plano negou a cobertura para continuidade à internação, sob alegação de cláusula contratual. No entanto, essa situação é considerada prática abusiva, pois interrompe o tratamento já iniciado.

Os pais têm 30 dias para incluir um filho recém-nascido no plano de saúde e até então, as despesas ficam em nome da mãe. Mesmo que o bebê não seja incluído no plano da mãe, é de direito que a cobertura, em caso de internação ininterrupta, continue após os 30 dias iniciais, isto porque a lei 9656/98 prevê que o prazo contratual não pode ser justificativa para interrupção de internação.

O hospital não pode interromper o tratamento iniciado e, ao apresentar a conta aos planos de saúde, pode ter negada a cobertura sobre os dias que excedam os 30 dias iniciais. Neste caso, a despesas serão atribuídas ao paciente, que poderá recorrer ao judiciário para garantir que o plano de saúde assuma esta despesa.

Prática abusiva

Uma conduta abusiva do plano de saúde pode ser revertida, com ação judicial e pedido de liminar. Por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, e os documentos corretos em mãos, o paciente pode requerer a defesa dos seus direitos perante o plano de saúde.

A jurisprudência tem entendido que as cláusulas contratuais inseridas em contratos com planos de saúde devem ser interpretadas mais favoravelmente ao consumidor, o que permite que situações como a que aqui apresentamos sejam discutidas judicialmente e  sejam obtidas decisões que confiram a proteção aos beneficiários dos planos de saúde em momentos de maior necessidade.

Jurisprudência

A título de exemplo, seguem alguns casos em que houve pedido de liminar contra uma negativa de continuidade de internação pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. Prazo de internação de recém-nascido. Ação de cobrança julgada improcedente na origem. Irresignação do plano. Alegação de que todos os serviços médicos foram devidamente prestados. Recém-nascido prematuro com diversas moléstias graves. Internação excedente aos trinta dias de cobertura garantidos pelo art. 12, III, “a” da Lei nº 9.656/98. Gestante beneficiária-dependente do plano de saúde coletivo de seu genitor. Cobrança excedente abusiva. Inteligência da Sumula 302 do STJ, combinada com art. 12, III, “a” e art. 35, “f” e “c”, ambos da Lei nº 9.656/98 e art. 51, § 1º, incisos I e II, do CDC. Sentença mantida por fundamento diverso. Negado provimento ao recurso. (TJSP;  Apelação Cível 1001135-84.2016.8.26.0514; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itupeva – Vara Única; Data do Julgamento: 14/08/2014; Data de Registro: 11/06/2019).”

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A RECÉM NASCIDO . Pretensão de custeio pela ré de despesas com internação de recém nascido. Sentença de improcedência. Insurgência pela autora. Cabimento. CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE. Prova documental constante nos autos que era suficiente ao deslinde do feito, não se mostrando necessária a dilação probatória. Erro de informação da inicial que, ainda que tenha conduzido a sentença desfavorável à parte, não justificava novas provas, mas apenas a análise dos documentos já exibidos nos autos. MÉRITO. Recém nascido que foi internado para atendimento de urgência dentro do prazo de trinta dias a que se refere o artigo 12, III, “a” da Lei 9.656/98, com atendimento que se estendeu para além desse período. Cobertura devida mesmo após o trintídio, sem que se pudesse exigir a adesão da criança ao plano. Proteção legal que exige como único requisito o atendimento dentro do prazo de trinta dias a contar do nascimento. Requisito cumprido e que importa no dever de custeio integral do tratamento prestado a partir da internação de urgência ocorrida dentro do prazo legal. Precedentes do STJ e TJSP. Sentença reformada, com inversão da sucumbência. RECURSO PROVIDO. 

(TJSP;  Apelação Cível 1080570-93.2013.8.26.0100; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 16/05/2019)

“PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES – Ação de cobrança – Inadimplência quanto ao pagamento de prestação de serviços médicos e despesas hospitalares – Denunciação da lide ao plano de saúde da paciente – Convênio médico que arcou apenas com os primeiros 30 dias de internação do recém-nascido, já que havia cláusula contratual limitando o período de cobertura – Permanecendo a internação, permanece a obrigatoriedade de custeio, diante da impossibilidade de interrupção do tratamento até a alta médica – Aplicação dos ditames do Código de Defesa do Consumidor -Limitação temporal que se afigura abusiva – Inteligência das Súmulas 302 do STJ e 92 do TJSP – Precedentes jurisprudenciais – Dever de cobertura integral pelo plano de saúde caracterizado – Sentença parcialmente reformada, para o fim de julgar-se procedente a denunciação da lide – Recurso provido para esse fim. (TJSP;  Apelação Cível 0081564-33.2008.8.26.0224; Relator (a): Carlos Nunes; Órgão Julgador: 31ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos – 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro: 24/07/2018).”

Imagem: @rawpixel

 

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