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Visto que a gestação é um período muito delicado, é muito comum que gestantes procurem um convênio médico ao engravidar. Contudo, a carência do plano de saúde para partos pode ser um motivo de preocupação.
Ocorre que, durante o cumprimento de carências, o beneficiário não pode usufruir de todos os serviços prestados pela operadora de saúde. Por isso, é necessário levar esse prazo em consideração antes de contratar um convênio.
Siga a leitura e saiba como funciona a carência do plano de saúde para partos.
O que é carência?
A carência do plano de saúde é um período no qual o beneficiário paga as mensalidades, mas não pode utilizar todos os serviços disponíveis.
Essa prática é prevista e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).
Todo plano de saúde exige o cumprimento de carências?
Embora seja uma prática legal, a exigência de carências não cabe em todos os tipos de plano de saúde. Confira o que determina a ANS:
- Individuais ou familiares: devem ter aplicação de carência.
- Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários poderá haver aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa contratante.
- Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, cabendo isenção apenas em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.
O prazo de carência é igual para todos os planos de saúde?
De acordo com a legislação, a operadora de saúde é encarregada de decidir quais serão os prazos de carência exigidos. No entanto, a lei também prevê o prazo máximo de carência que pode ser cobrado do beneficiário por cada serviço.
No entanto, é importante ressaltar que as normas legais não incidem diretamente sobre todos os convênios médicos. É importante estar atento à data de celebração do contrato com a operadora:
- planos antigos (contratados antes de janeiro de 1999) possuem regras próprias, contidas no próprio contrato;
- planos novos (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.
Qual a carência do plano de saúde para partos?
Como observado acima, a exigência de carências costuma variar de operadora para operadora. No entanto, seguindo os limites legais, o prazo máximo de carência do plano de saúde para partos varia de acordo com a situação.
Confira:
Carência do plano de saúde para partos a termo
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo máximo de carência do plano de saúde para partos a termo é de 300 dias. Esses partos são aqueles em que a gestação já passou de 37 semanas.
Carência do plano de saúde para partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
A legislação prevê que o prazo máximo de carência do plano de saúde para partos prematuros (até o fim da 36º semana de gestação) e decorrentes de complicações no processo gestacional é de 24 horas.
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É possível reduzir a carência do plano de saúde para partos?
Embora o prazo de 300 dias seja maior que os nove meses de gestação, conseguir a redução da carência do plano de saúde para partos costuma ser uma tarefa complicada. Por isso, a gestante deve pensar com cuidado antes de contratar um novo convênio.
Ainda assim, a contratação de um plano de saúde durante a gestação garante amparo em situações de urgência e emergência. Além disso, a gestante pode realizar exames e contar com o acompanhamento médico que necessita.
Também existe a possibilidade de atendimento do recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Durante esse período, não há nenhum custo adicional sobre a utilização dos serviços pelo bebê.
Se ainda assim a carência do plano de saúde para partos for um impedimento, existem duas opções:
- pagar a carência, por meio de um agravo;
- contratar um plano de saúde que aceite a portabilidade de carências.
Cumpri o prazo de carência estipulado em contrato, mas o plano de saúde negou a cobertura do meu parto. E agora?
A exigência abusiva de carência do plano de saúde para partos é especialmente comum quando a gestação apresenta complicações ou o bebê precisa nascer de parto prematuro.
Nesse caso, a operadora de saúde afirma que o prazo de carência é de 300 dias e, por isso o parto não será coberto. No entanto, nessas situações o parto é considerado um procedimento de urgência.
Assim sendo, as operadoras não podem exigir mais do que 24 horas de carência para partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional.
As negativas de cobertura de procedimentos de urgência violam o próprio objeto contratual do plano de saúde, que é a preservação à vida. Nesse sentido, e considerando o uso indevido da carência, a recusa de custeio é abusiva.
Portanto, diante dessa situação, a gestante pode acionar a Justiça para contestar a situação.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável entrar em contato um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Isso porque o advogado especialista pode analisar as peculiaridades do caso e avaliar qual a melhor forma de resolver a situação.
Ademais, é importante juntar alguns documentos e provas da abusividade sofrida como, por exemplo:
- a recomendação médica;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Geralmente, um processo judicial contra o plano de saúde pode levar entre 6 e 24 meses para ser julgado. Contudo, se for comprovada a urgência da situação, é possível ajuizar a ação com um pedido de liminar e, assim, agilizar o andamento.
A decisão liminar é concedida pelo juiz em caráter de urgência, geralmente dentro de poucos dias.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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