Redação
A luta por tratamentos médicos adequados muitas vezes passa por desafios que extrapolam o campo da saúde, adentrando questões legais complexas. Esse foi o caso de um paciente diagnosticado com carcinoma renal, que, após tentativas fracassadas de tratamentos convencionais, teve prescrito o uso do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe).
No entanto, a operadora de saúde NotreDame Intermédica se recusou a custear o tratamento, alegando que o remédio não estava listado no rol de procedimentos da ANS.
O paciente, ao receber o diagnóstico de carcinoma renal, foi submetido a diversas terapias convencionais que, infelizmente, não trouxeram os resultados esperados.
Diante dessa situação, o médico que o acompanhava indicou o uso do Cabometyx® (Cabozantinibe), um medicamento de última geração destinado ao tratamento desse tipo de câncer. Contudo, ao solicitar a cobertura do medicamento pela sua operadora de saúde, NotreDame Intermédica, o paciente recebeu uma negativa sob o argumento de que o tratamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Essa negativa, além de causar grande frustração e ansiedade no paciente, representou uma postura insensível por parte da operadora, que ignorou a necessidade vital do medicamento. A NotreDame Intermédica baseou sua recusa em uma interpretação rígida e restritiva do contrato, desconsiderando a recomendação médica e os direitos do consumidor.
Inicialmente, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a NotreDame Intermédica, buscando explicar a urgência e a necessidade do tratamento com o Cabometyx® (Cabozantinibe). No entanto, todas as tentativas de acordo foram infrutíferas.
A operadora manteve sua posição, alegando, entre outras coisas, que a cobertura de medicamentos off-label (usados fora das indicações aprovadas) não era obrigatória, mesmo com a indicação médica explícita.
Diante do impasse e com a saúde em risco, o paciente percebeu que a única alternativa viável seria recorrer ao Judiciário. Para isso, ele buscou a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que prontamente ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a NotreDame Intermédica.
Acionamento da Justiça para pedir a cobertura do Cabometyx® (Cabozantinibe)
A ação judicial foi fundamentada no direito do paciente à vida e à saúde, direitos garantidos pela Constituição Federal. A defesa do paciente argumentou que a negativa da operadora era abusiva e desrespeitava a prescrição médica, que deve prevalecer sobre as regras contratuais quando se trata de tratamentos essenciais à vida.
Em sua defesa, a NotreDame Intermédica sustentou que o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) não estava no rol da ANS e que a recusa se baseava em cláusulas contratuais específicas que excluíam a cobertura de tratamentos experimentais ou off-label. Além disso, a empresa argumentou que a cobertura do medicamento comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Decisão do Tribunal: vitória do paciente
O caso foi levado à apreciação do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que julgou procedente a ação movida pelo paciente. O tribunal reafirmou que a operadora não pode interferir nas decisões médicas, especialmente quando estas envolvem a saúde e a vida do paciente. Além disso, a jurisprudência do próprio tribunal já havia pacificado o entendimento de que a negativa de cobertura, sob o pretexto de que o tratamento não consta no rol da ANS, é abusiva quando há prescrição médica expressa.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O juiz responsável pelo caso decidiu em favor do paciente, obrigando a NotreDame Intermédica a fornecer o Cabometyx® (Cabozantinibe), confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida. A sentença destacou que a operadora violou o direito do consumidor ao se recusar a custear o tratamento prescrito, desconsiderando a gravidade da situação e os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
Este caso ilustra a importância de conhecer e fazer valer os direitos dos consumidores de planos de saúde. Quando um plano de saúde recusa a cobertura de tratamentos essenciais, é fundamental buscar auxílio jurídico para garantir que o paciente receba o tratamento necessário. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo não só reafirma os direitos dos consumidores, mas também serve como um alerta para as operadoras de saúde sobre a responsabilidade que elas têm para com seus beneficiários.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 2 de dezembro de 2020, a 2ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo decidiu, no processo nº 1089077-96.2020.8.26.0100, pela procedência da ação, condenando a NotreDame Intermédica a arcar com os custos do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) para o tratamento do carcinoma renal de um paciente, com base na prescrição médica. A decisão está sujeita a recurso no tribunal.
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