O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação da operadora Ampla Planos de Saúde a fornecer ou custear o medicamento Omalizumabe (Xolair) 150 mg à beneficiária portadora de urticária crônica, ao negar provimento ao recurso da operadora que pretendia se eximir da cobertura sob o argumento de ausência do fármaco no rol da ANS.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A consumidora, beneficiária do plano de saúde, foi diagnosticada com urticária e recebeu prescrição médica para uso contínuo do Omalizumabe (Xolair), em duas seringas de 150 mg (300 mg no total) aplicadas por via subcutânea a cada quatro semanas.
A operadora recusou a cobertura sustentando que o fármaco estaria fora do rol da ANS e que o tratamento da urticária não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas pela agência reguladora. Argumentou ainda que a recusa observava as cláusulas do contrato firmado.
A consumidora recorreu para pedir, além da manutenção do fornecimento, indenização por dano moral e a recomposição do valor da causa originalmente atribuído. A discussão envolveu, portanto, três pontos: cobertura, dano moral e valor da causa.
Em primeiro grau, a Juíza Tamara Hochgreb Matos havia julgado parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora apenas à obrigação de fornecer o medicamento, conforme prescrição médica, pelo tempo necessário ao tratamento.
Sobre negativa de cobertura por planos de saúde, a jurisprudência paulista é consolidada.
Decisão judicial e fundamentos
A 6ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Desembargador José Carlos Costa Netto, negou provimento aos recursos das duas partes, mantendo integralmente a sentença quanto ao fornecimento do medicamento.
O acórdão aplicou a Súmula 608 do STJ (CDC se aplica a contratos de plano de saúde) e os critérios da Lei 14.454/2022, que admite a cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS quando há prescrição médica e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
Para o relator, “negar cobertura ao fármaco que tem alto valor significa negar e limitar a utilização do contrato pela beneficiária”, subtraindo do consumidor a condição mais favorável de restabelecimento, em situação incompatível com a boa-fé e a equidade contratual.
Quanto ao dano moral, o acórdão seguiu o entendimento da Câmara de que o descumprimento contratual, isoladamente, configura mero aborrecimento e não justifica indenização. Esse ponto foi desfavorável à consumidora, mas não afetou a obrigação principal.
Sobre o valor da causa, o tribunal manteve a redução para R$ 44.498,76, por entender que o proveito econômico se limita ao período de tratamento previsto na receita médica (seis meses, com reavaliação).
Ainda foi aplicada multa de 10% por litigância de má-fé, com base no art. 80, II e IV, do CPC.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça que a ausência de um medicamento no rol da ANS não é, por si só, motivo válido para a recusa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e evidências científicas que sustentem o tratamento.
Para beneficiários que enfrentam negativas em medicamentos de alto custo, é importante reunir relatório médico detalhado, prescrição com posologia e justificativa clínica.
Esses elementos costumam ser determinantes nas ações de obrigação de fazer, como mostra o histórico de decisões favoráveis em todas as áreas.
O caso também ilustra que pedidos acessórios — como dano moral por simples descumprimento contratual — nem sempre são acolhidos, mesmo quando a obrigação principal é reconhecida. O foco recomendado costuma ser o tratamento em si.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Câmara: TJSP — 6ª Câmara de Direito Privado
- Relator: Desembargador José Carlos Costa Netto
- Juíza de 1º grau: Tamara Hochgreb Matos
- Nº do processo: 1148790-60.2024.8.26.0100
- Data da decisão: 30/04/2026
- Resultado: Recursos desprovidos. Mantida a obrigação da operadora de fornecer/custear o Omalizumabe (Xolair) 150 mg, conforme prescrição médica
- Valor da causa: R$ 44.498,76
- Possibilidade de recurso: cabe recurso especial ao STJ ou recurso extraordinário ao STF se houver violação a lei federal ou à Constituição
