Unimed deve custear cirurgia de coluna negada

Imagem destacada: negativa de cobertura plano de saúde cirurgia coluna

Leo Rosenbaum

Publicado: maio 7, 2026

Tempo estimado de leitura: 5 minutos

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O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo condenou a Unimed Nacional – Cooperativa Central a custear integralmente a cirurgia de artrodese das articulações sacroilíacas — com uso dos materiais específicos SIMPACT — prescrita em caráter de urgência para uma beneficiária diagnosticada com paralisia cerebral e escoliose neuromuscular grave.

A operadora havia negado a cobertura alegando que a técnica e os materiais não constavam no Rol de Procedimentos da ANS.

Ilustração negativa de cobertura plano de saúde cirurgia coluna — O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a Unimed Nacional a cobrir integralmente a artrodese sacroilíaca com materia

Detalhes do caso e argumentos das partes

A beneficiária — relativamente incapaz, representada por sua genitora — é portadora de paralisia cerebral associada à escoliose neuromuscular, condição que provoca dor incapacitante e risco de lesões graves.

O médico responsável pelo acompanhamento prescreveu, em caráter de urgência, a artrodese sacroilíaca com parafusos SIMPACT como única alternativa terapêutica viável.

A Unimed autorizou o procedimento convencional, mas recusou a cobertura da técnica específica indicada e dos materiais a ela vinculados.

O argumento foi que procedimentos minimamente invasivos e seus insumos não estariam previstos no Rol da ANS, estando expressamente excluídos pela RN 465/2021.

Após a negativa administrativa, o próprio médico assistente esclareceu por escrito que a técnica prescrita não se enquadra como minimamente invasiva: envolve abertura cirúrgica convencional com visualização direta, sendo inviável a abordagem percutânea pura diante da complexidade do quadro clínico.

Mesmo diante dessa explicação, a operadora manteve a recusa. O embasamento utilizado foi um parecer de auditoria elaborado sem que o médico auditor tivesse examinado a paciente em nenhum momento.

A família, que sobrevive com renda de um salário mínimo (BPC/LOAS), ingressou com a ação buscando o custeio integral do tratamento. Para entender como casos assim são analisados na Justiça, confira nosso hub de notícias e decisões em saúde.

Decisão judicial e fundamentos

A Juíza de Direito Dr(a). Andrea de Abreu, da 10ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo, julgou o pedido totalmente procedente. A sentença confirmou a tutela de urgência que já havia sido deferida anteriormente e determinou o custeio integral do procedimento.

A magistrada reconheceu que a relação entre a beneficiária e a operadora é de consumo, atraindo o Código de Defesa do Consumidor.

Com base nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, destacou que cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas a favor do consumidor, e que disposições que gerem desvantagem exagerada são nulas de pleno direito.

Um ponto central da decisão foi o reconhecimento de que a operadora não pode substituir o médico assistente na escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários.

Isso vale especialmente quando o clínico acompanha a paciente desde o início do tratamento e justifica tecnicamente a prescrição — e quando a auditoria interna não apresenta alternativa terapêutica concreta e clinicamente equivalente.

A premissa usada pela Unimed para negar a cobertura — de que se trataria de técnica minimamente invasiva — foi considerada insustentável à luz da própria documentação médica apresentada nos autos.

A Unimed foi ainda condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2º, do CPC. Veja outras decisões favoráveis em todas as áreas do nosso escritório.

Ilustração detalhada negativa de cobertura plano de saúde cirurgia coluna — Implicações da decisão para casos semelhantes

Implicações para consumidores em casos semelhantes

Esta sentença reforça um entendimento já consolidado: a ausência de um procedimento no Rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura.

Após a decisão do STF na ADI 7.265 (set/2025), o Rol é referência, mas a cobertura pode ser ampliada quando há indicação médica clara e ausência de alternativa equivalente. Saiba mais sobre seus direitos em nossa página de negativa de cobertura por plano de saúde.

Outro ponto relevante: o parecer de auditoria elaborado sem exame direto do paciente tem peso reduzido diante de documentação médica detalhada.

A Justiça tem reconhecido que a operadora precisa apresentar alternativa terapêutica real — não apenas invocar a ausência no rol — para justificar a recusa.

Beneficiários que enfrentam negativas de cobertura para cirurgias de urgência, especialmente envolvendo materiais específicos prescritos por médico assistente, têm encontrado respaldo na Justiça.

Documentar bem a indicação médica e a necessidade clínica é um passo essencial antes de acionar judicialmente o plano.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia porque o procedimento não está no Rol da ANS?

Não automaticamente. O Rol da ANS é uma referência mínima, mas a cobertura pode ser obrigatória quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa clinicamente equivalente. A ADI 7.265 do STF (set/2025) e a Lei 14.454/22 estabelecem critérios para esses casos excepcionais.

A operadora pode contratar um médico auditor que nunca examinou o paciente para negar um procedimento?

O parecer de auditoria sem exame direto do paciente tem validade jurídica reduzida, especialmente quando contraria documentação do médico assistente que acompanha o caso. A Justiça tem considerado esse tipo de conduta como argumento insuficiente para sustentar a negativa.

O que fazer quando o plano autoriza o procedimento, mas nega os materiais específicos prescritos?

A negativa parcial — autorizar a cirurgia, mas não os materiais indicados pelo médico — também pode ser contestada judicialmente. O entendimento é que a operadora não pode interferir na escolha técnica do cirurgião sem apresentar uma alternativa equivalente viável.

Como funciona a tutela de urgência em casos de negativa de cobertura?

A tutela de urgência é uma medida judicial que obriga o plano a custear o tratamento antes do fim do processo, quando há risco imediato à saúde. Neste caso, ela foi deferida antes da sentença e depois confirmada definitivamente pelo juiz.

Quem tem direito à gratuidade da justiça para entrar com ação contra o plano?

Pessoas com renda insuficiente para arcar com as custas processuais sem prejuízo ao próprio sustento podem requerer a gratuidade. O benefício é analisado caso a caso pelo juiz, e a simples declaração de hipossuficiência já cria presunção favorável ao requerente.

Quer entender quais são os seus direitos em casos de negativa de cobertura por plano de saúde? Um advogado com atuação em planos de saúde pode esclarecer sua situação. Você pode entrar em contato com a nossa equipe através do formulário.

Detalhes da decisão

Tribunal / Vara: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo — 10ª Vara Cível — Foro Central Cível
Magistrado(a) / Relator(a): Dr(a). Andrea de Abreu, Juíza de Direito Titular II
Nº do processo: 4029262-10.2026.8.26.0100
Data da decisão: 25/03/2026
Valor da condenação: Custeio integral do procedimento cirúrgico + custas + honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa
Possibilidade de recurso: Cabe apelação no prazo de 15 dias úteis