A 9ª Vara Cível da Comarca de Osasco (TJSP) condenou a Sul América Companhia de Seguro Saúde a reembolsar R$ 30.313,10 a uma beneficiária que precisou custear, do próprio bolso, uma cirurgia de Braquiterapia Oftálmica de Baixa Taxa de Dose para tratar um melanoma de coroide no olho esquerdo — câncer raro e potencialmente grave.
A operadora havia negado o reembolso alegando genericamente “falta de cobertura contratual”, argumento que não resistiu à análise judicial. Confira as decisões favoráveis em todas as áreas que já acompanhamos.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A beneficiária é titular de plano de saúde coletivo empresarial da Sul América, modalidade Especial 100, com cobertura nacional, vigente desde fevereiro de 2025 e sem período de carência.
Em julho de 2025, foi diagnosticada com melanoma de coroide (CID-10 C69.3), neoplasia maligna classificada pela Organização Mundial da Saúde, confirmada por exames de ultrassonografia ocular.
O tratamento prescrito foi a Braquiterapia Oftálmica de Baixa Taxa de Dose (BBTD – TUSS 41205090) — técnica que destrói o tumor com uma placa radioativa implantada no olho, preservando a estrutura ocular.
O procedimento foi realizado em duas etapas no Hospital Israelita Albert Einstein, em setembro de 2025, única instituição do país com estrutura adequada para realizá-lo nos moldes prescritos.
A beneficiária desembolsou R$ 30.313,10 entre honorários médicos, anestesia e despesas hospitalares, e pediu o reembolso à operadora. A Sul América negou o pedido em 11 de outubro de 2025, sem apresentar qualquer justificativa técnica detalhada.
Na defesa, a operadora alegou ausência de cobertura contratual, falta de comprovação de pagamento pela autora e risco de desequilíbrio do sistema mutualístico.
Sustentou ainda que o plano contratado previa reembolso apenas em modalidade modular restrita, excluindo despesas hospitalares fora da rede credenciada. Para entender melhor o direito à saúde e outras decisões sobre planos, acesse nosso hub de conteúdo.
A beneficiária replicou demonstrando que o procedimento está expressamente listado no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), que os comprovantes de pagamento estavam devidamente juntados, e que a própria operadora não indicou qualquer prestador credenciado capaz de realizar a cirurgia.
Decisão judicial e fundamentos
A juíza Rossana Luiza Mazzoni de Faria julgou o pedido procedente, aplicando o Código de Defesa do Consumidor com inversão do ônus da prova — ou seja, cabia à operadora provar que havia prestador credenciado apto, e ela não o fez.
A magistrada destacou que a Sul América se limitou a alegar genericamente a existência de rede credenciada sem indicar nenhum estabelecimento capaz de realizar especificamente a Braquiterapia Oftálmica de Baixa Taxa de Dose.
A decisão destacou três fundamentos centrais para afastar a limitação contratual do reembolso modular.
Primeiro, o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 obriga as operadoras a reembolsar despesas quando não há prestador credenciado disponível — independentemente do que diz o contrato.
Segundo, a cláusula de reembolso restrito pressupõe rede credenciada funcional; sem ela, a limitação não pode ser usada contra o consumidor.
Terceiro, a cláusula que exclui despesas hospitalares oncológicas fora da rede foi considerada abusiva, por violar o art. 39, inciso V, do CDC (vantagem exagerada ao fornecedor) e o art. 10, inciso I, da Lei 9.656/1998, que proíbe a exclusão de doenças classificadas no CID.
O Informativo 765 do STJ também foi citado para reforçar o dever de reembolso integral quando a rede credenciada não oferece o atendimento necessário. Veja como um advogado com atuação em negativa de cobertura de plano de saúde pode atuar nesses casos.
O dispositivo final da sentença condenou a Sul América a: (i) reembolsar integralmente R$ 30.313,10, com correção monetária pelo IPCA/IBGE desde as datas dos desembolsos e juros pela Taxa Legal (SELIC deduzida do IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024) a partir da citação; (ii) garantir o custeio contínuo dos procedimentos oncológicos relativos ao melanoma de coroide cobertos pelo contrato; e (iii) pagar custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
Quando o plano de saúde não possui prestador credenciado capaz de realizar o procedimento prescrito pelo médico, o beneficiário tem o direito de buscar o tratamento em outro estabelecimento e exigir o reembolso integral das despesas.
Alegar “falta de cobertura contratual” sem demonstrar a existência de rede habilitada é prática reconhecida pelos tribunais como abusiva.
Procedimentos listados no Rol da ANS têm cobertura obrigatória por todos os planos regulados pela Lei 9.656/1998.
O fato de o contrato limitar o reembolso a uma modalidade específica não afasta essa obrigação quando a operadora descumpre seu dever de garantir o atendimento dentro da rede.
Guardar todos os comprovantes de pagamento, notas fiscais e a prescrição médica é fundamental para respaldar um pedido de reembolso judicial. Esta decisão reforça que a documentação adequada pode ser decisiva para o êxito da ação.
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Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – 9ª Vara Cível da Comarca de Osasco
- Magistrada / Relatora: Juíza Rossana Luiza Mazzoni de Faria (Juízo Titular I)
- Nº do processo: 4016738-70.2025.8.26.0405
- Data da decisão: 11/03/2026
- Valor da condenação: R$ 30.313,10
- Possibilidade de recurso: Cabe apelação no prazo de 15 dias úteis, contados da intimação da sentença.
