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Cobertura de Calquence® (Acalabrutinibe) pelo plano de saúde

11 de agosto de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Calquence® (Acalabrutinibe) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Calquence® (Acalabrutinibe)

O Calquence® (Acalabrutinibe) é um medicamento oral utilizado contra o câncer linfático. Indicado para pacientes com câncer não-Hodgkin denominado linfoma de células do manto e que tenham recebido alguma terapia anterior.

O preço do Calquence® (Acalabrutinibe) é demasiadamente elevado, variando entre R$ 60.000 a R$ 65.000,00. É considerado um remédio de alto custo, impossibilitando na maioria das vezes o segurado de comprar este medicamento, tendo que recorrer a seu plano de saúde para a cobertura.

Negativa de cobertura do Calquence® (Acalabrutinibe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica em tratamentos offlabel, experimentais ou outros, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Calquence® (Acalabrutinibe),  inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, isto é, não necessariamente menciona todos os medicamentos para todo tipo de tratamento, afinal, como a medicina evolui rapidamente, novos procedimentos são adicionados e merecem a cobertura. 

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O paciente não deve ter seu tratamento limitado sob justificativa de que o Calquence® (Acalabrutinibe) não consta no rol da ANS.

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar em caso de negativa de cobertura do Calquence® (Acalabrutinibe)

Diante da negativa de cobertura de Calquence® (Acalabrutinibe) e em sendo um medicamento de alto custo, além de haver a possibilidade de reclamação junto a ANS e Procon, em se tratando de questão de urgência e de perigo de vida, não resta ao paciente outra solução além de procurar o Poder Judiciário. Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu final

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Calquence® (Acalabrutinibe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Calquence® (Acalabrutinibe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“(…) II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. (…).” (TJSP, Agravo 2016927-12.2020.8.26.0000)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA O MEDICAMENTO CALQUENCE NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODGKIN (…)” (TJSP, Agravo 2259557-27.2019.8.26.0000)

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O entendimento dos Tribunais em caso de negativa de cobertura de medicamento de alto custo é favorável aos segurados.|Imagem: Freepik

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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