Em um caso emblemático, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) rejeitou a negativa da UNIMED em cobrir o tratamento de uma criança com paralisia cerebral.
A decisão é um marco importante na luta pelos direitos dos pacientes e reforça a obrigação das operadoras de saúde em fornecer tratamentos essenciais para a qualidade de vida de seus segurados.
Em uma decisão recente (20/06/2023), a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou a Apelação Cível 1003257-47.2022.8.26.0001.
A UNIMED havia recorrido da decisão de primeira instância que a condenava a cobrir o tratamento de uma criança com paralisia cerebral.
A UNIMED argumentava que os materiais necessários para o tratamento não estavam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, estavam fora de seu escopo contratual e legal.
A UNIMED alegou que, de acordo com o contrato regulamentado pela ANS, não havia obrigação de cobrir materiais que não estavam ligados a um ato cirúrgico. A empresa argumentou que sua responsabilidade se limitava ao custeio de honorários médicos e hospitalares.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no entanto, rejeitou esses argumentos.
Afirmou que as Resoluções da ANS têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a exclusão de procedimentos prescritos à paciente.
O Tribunal destacou que o médico assistente é o responsável pelo tratamento da autora, não cabendo à UNIMED discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
O Tribunal também ressaltou que, havendo previsão de cobertura para as patologias apresentadas pelo paciente, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado. A natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação consumerista, permitindo o reconhecimento de que a recusa é injusta.
A decisão final do Tribunal foi de negar provimento ao recurso da UNIMED.
A sentença de primeira instância foi preservada integralmente, e a UNIMED foi condenada a cobrir o tratamento da criança com paralisia cerebral. A verba honorária em favor do patrono da autora foi elevada para 12% do valor da causa.
Processo nº 1003257-47.2022.8.26.0001
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