O preço do Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ser uma grande dificuldade para a maioria dos pacientes que dependem do amparo do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.
Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura da medicação.
Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura é ilegal.
Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde.
O que é Kesimpta® (Ofatumumabe) e para que serve o tratamento?
Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de conter os sintomas e a progressão da esclerose múltipla.
Quanto o Kesimpta® (Ofatumumabe) custa?
Uma única caixa de Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ser vendida por mais de R$ 14 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Visto que a esclerose múltipla faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.
Além disso, o Kesimpta® (Ofatumumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 ano. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costumava ser negado pelas operadoras.
Isso porque o Kesimpta® (Ofatumumabe) não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora sirva para elencar os tratamentos de cobertura obrigatória, o rol da ANS não possui caráter limitativo, conforme diz a Lei nº 14.454, que prevê a cobertura do tratamento não incluído na lista desde que:
- não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
Cumprido um desses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva.
Nesse sentido, essa justificativa não era válida mesmo quando o medicamento não fazia parte da lista. Mas, agora que ele faz, o paciente não pode abaixar a guarda, pois outras recusas indevidas ainda podem ocorrer.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível entrar com um pedido de liminar?
Sim. Visto que o tratamento da esclerose múltipla deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100
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