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Liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe)

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Redação

março 14, 2023

O Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mão.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

O que é e para que serve o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de conter os sintomas e a progressão da esclerose múltipla.

Qualquer médico pode indicar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.

Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.

No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.

Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quais planos de saúde devem cobrir o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) é uma prática recorrente.

Antigamente, a principal justificativa era a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, visto que a lista tem caráter meramente exemplificativo, essa justificativa não cabe.

De acordo com a Lei nº 14.454, o paciente tem direito à cobertura de procedimentos que não constam no rol, desde que:

  • o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
  • exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
  • exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo.

No entanto, nesse caso, era possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe).

Agora que o medicamento faz parte do rol da ANS, espera-se que as negativas diminuam. Porém, outras justificativas indevidas podem surgir.

A Justiça tem concedido liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe)?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:

Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.

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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O que é liminar?

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.

Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.

Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?

O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.

O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.

Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?

São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.

É possível conseguir uma liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Sim.

Em casos de pacientes com esclerose múltipla, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.

Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.

Caso o paciente já tenha pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.

Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.

Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Kesimpta® (Ofatumumabe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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