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Liminar para Car-T Cell

Direito à Saúde
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Redação

dezembro 11, 2022

O preço do protocolo Car-T Cell pode ser um grande empecilho para a maioria dos pacientes que dependem do amparo do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.

Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura de tecnologias de alto custo.

Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura é ilegal.

Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde.

O que é e para que serve o Car-T Cell?

O protocolo Car-T Cell é uma nova terapia genética que utiliza transferência de genes entre diferentes moléculas para tratar o câncer. No caso do Car-T Cell, utiliza-se o linfócito do tipo T, que comanda a resposta do corpo aos vírus e ao câncer.

Qualquer médico pode indicar o Car-T Cell?

Sim.

Muitas pessoas têm médicos de sua preferência e confiança, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.

Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.

No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.

Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Car-T Cell e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quais planos de saúde devem cobrir o Car-T Cell?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Car-T Cell diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Car-T Cell pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura de tratamentos como o Car-T Cell, que são de alto custo, é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, a lista não é mais taxativa desde a aprovação da Lei nº 14.454, prevê a cobertura de tratamentos não previstos quando cumprido ao menos um dos requisitos:

  • eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
  • recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
  • recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um procedimento de alto custo.

No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Car-T Cell.

A Justiça tem concedido liminar para Car-T Cell?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Car-T Cell pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com radioterapia IMRT, com o fim de debelar ou tratar câncer e comprovado – Alegação de que os tratamentos alternativos necessitados não fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de medicamentos off label, desde que amparados em relatórios médicos – No caso concreto, a decisão observou a gravidade do quadro e urgência que dele emerge, inclusive como já se entendeu no âmbito do julgamento de agravo interposto contra a decisão concessiva de tutela de urgência – Decisão mantida – – Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Recente alteração da Lei nº 9.656/98 no que se refere ao Rol da ANS – Dano moral presente – Montante que não enseja enriquecimento sem causa – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1013026-73.2022.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/12/2022; Data de Registro: 01/12/2022)

Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autora diagnosticada com doença pulmonar intersticial fibrosante progressiva. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravada suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Relatório médico que demonstra a ineficácia de tratamentos anteriores. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete a autora que demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2198487-13.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2022; Data de Registro: 21/11/2022)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Car-T Cell?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.

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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Car-T Cell é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O que é liminar?

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.

Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.

Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?

O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.

O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.

Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?

São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.

É possível conseguir uma liminar para Car-T Cell?

Sim.

Em casos de pacientes com câncer, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.

Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Car-T Cell e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.

Caso o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Car-T Cell, também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.

Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.

Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Car-T Cell, não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (rawpixel.com)

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