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Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ser negado pelo convênio?

Direito à Saúde
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Redação

março 14, 2023

A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que vem atormentando os beneficiários há muito tempo, especialmente os pacientes que dependem de medicamentos e procedimentos de alto custo.

Um exemplo disso é o Kesimpta® (Ofatumumabe), que é um alvo recorrente das recusas de custeio pelo convênio. Por isso, muitos pacientes que recebem indicação para realizar o tratamento acabam impedidos de iniciar a terapia.

Como resultado, a saúde do enfermo fica em risco, pois ele depende da medicação para melhorar. Nesse sentido, a Justiça brasileira tem se esforçado para combater a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde.

Segundo o entendimento dos Tribunais, a recusa de fornecimento de tratamentos de alto custo configura prática abusiva. Por isso, caso receba uma negativa, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o custeio da medicação.

Siga na leitura para saber como fazer isso!

O que é e para que serve o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de conter os sintomas e a progressão da esclerose múltipla.

Qualquer médico pode indicar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o Kesimpta® (Ofatumumabe).

Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.

Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:

  • informações sobre a doença;
  • detalhes do quadro do paciente;
  • as peculiaridades do caso;
  • a urgência do tratamento;
  • o motivo pelo qual o Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o paciente.

Quais planos de saúde devem cobrir o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe).

Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento era constantemente negado pelas operadoras.

Isso porque demorou para o Kesimpta® (Ofatumumabe) entrar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora sirva para criar a cobertura mínima obrigatória dos convênios médicos, o rol da ANS não é taxativo. De acordo com a Lei nº 14.454, devem ser cobertos tratamentos não previstos quando:

  • não existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
  • houver recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
  • existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Cumprido um desses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura de tratamentos não previstos, assim como muitos fizeram com o Kesimpta® (Ofatumumabe) e garantiram seus direitos.

Agora, espera-se que a situação daqueles que precisam desse medicamento melhore. Porém, é fundamental se manter atento, pois outras justificativas indevidas podem surgir.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.

É possível agilizar a ação?

Para pacientes com esclerose múltipla, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.

No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.

No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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