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Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

março 5, 2023

O tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde.

Preço do Kesimpta® (Ofatumumabe)

O preço de uma única caixa de Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 14 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A esclerose múltipla faz parte dessa lista e, além disso, o Kesimpta® (Ofatumumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 ano.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Visto que o Kesimpta® (Ofatumumabe) não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua cobertura geralmente era negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, mesmo nessa época, a recusa era indevida, afinal a Lei nº 14.454 prevê que o rol da ANS não deve ser considerado limitativo, sendo possível o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão na lista.

Para isso, basta que seja cumprido, pelo menos, um dos seguintes requisitos:

  • não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
  • exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
  • exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Por isso, caso o plano de saúde recuse a cobertura de medicamentos que não fazem parte da lista de procedimentos obrigatórios, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.

Agora que o Kesimpta® (Ofatumumabe) foi incorporado no rol da ANS, espera-se que as negativas diminuam. No entanto, o paciente ainda pode ser alvo de recusar indevidas e, portanto, deve se manter atento.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com esclerose múltipla, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100

Bula do Kesimpta® (Ofatumumabe): principais informações

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de se ligar a um alvo chamado CD20, que fica localizado na superfície de alguns glóbulos brancos que compõem o sistema imunológico.

Sua capacidade ajuda a conter a resposta anormal dos glóbulos brancos, que ocorre na esclerose múltipla e leva essas células a atacar os neurônios do cérebro e também a medula espinhal, causando danos permanentes.

Ao reduzir essa resposta imunológica, o Kesimpta® (Ofatumumabe) diminui as possibilidades de uma recidiva, alivia os sintomas e retarda a progressão da doença.

O que devo saber antes de usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

De acordo com a bula do Kesimpta® (Ofatumumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • infecção do trato respiratório superior, sendo os principais sintomas dor de garganta e coriza;
  • infecções no trato urinário, sendo o principal sintoma dor ao urinar;
  • vermelhidão no local da injeção;
  • dor no local da injeção;
  • coceira no local da injeção;
  • inchaço no local da injeção;
  • febre;
  • dor de cabeça;
  • dor muscular;
  • dor nas costas;
  • calafrios;
  • cansaço.

Como devo usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento injetável, que pode ser administrado pelo próprio paciente abaixo da pele.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Kesimpta® (Ofatumumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de alergia a qualquer um dos componentes de sua formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (stefamerpik)

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