Juiz concede Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla

Um plano de saúde que se negou a cobrir o tratamento de uma paciente que precisava utilizar Ofatumumabe para esclerose múltipla foi condenado a fornecer a medicação.

Diagnosticada em 2003, a segurada passou por diversos tratamentos ao longo dos anos que, embora tenham ajudado, também causaram prejuízos gravíssimos.

O uso excessivo de medicamentos levou a um caso sério de hepatite medicamentosa e autoimune e também causou a necrose parcial do fígado da paciente, sendo necessário interromper as terapias.

Visto que havia uma chance de piora hepática, ela não podia retomar os tratamentos que vinha fazendo. No entanto, deixar de tratar a esclerose múltipla também não era uma opção, pois seu quadro vinha piorando.

Por isso, os médicos indicaram o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe), um medicamento capaz de melhorar o quadro da paciente sem comprometer tanto a sua saúde.

No entanto, a cobertura desse medicamento foi negada pelo plano de saúde e a segurada precisou acionar a Justiça.

Na ação, foi reconhecido o seu direito ao tratamento e a paciente conseguiu, finalmente, fazer o uso do medicamento prescrito.

O que é e para que serve o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um anticorpo monoclonal capaz de conter os sintomas e a progressão da esclerose múltipla.

Qualquer médico pode indicar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Sim. O tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla pode ser indicado por qualquer médico, inclusive por profissionais não credenciados ao plano de saúde do segurado.

O mais importante para assegurar o custeio do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde é que a prescrição médica seja bem feita e indique a necessidade do tratamento para a melhora do quadro do paciente.

Além disso, um relatório médico contendo o histórico do paciente também é relevante para a solicitação de cobertura. Neste documento, deve constar a progressão do quadro e os registros de outras terapias que foram utilizadas, mas não foram tão efetivas.

Diante desses documentos, o convênio pode compreender a importância do tratamento e a urgência em autorizar a cobertura. O mesmo vale para o entendimento da Justiça, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o Kesimpta® (Ofatumumabe).

Quais planos de saúde devem cobrir o Ofatumumabe para esclerose múltipla?

Embora existam diferenças entre os planos de saúde, que podem ser empresariais, individuais, familiares, coletivos por adesão, ter redes credenciadas diferentes e preços variados, a lei é a mesma para todos.

Assim sendo, os planos de saúde via de regra devem fornecer o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla, sejam eles pacotes mais básicos ou mais completos, uma vez que haja indicação para o uso da terapia pelo médico.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

Em um grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde negavam a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla principalmente em sendo medicamento de alto custo.

A principal justificativa era a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, segundo a Lei nº 14.454, as opções do paciente não se limitam ao que está previsto no rol.

A legislação, vigente desde setembro de 2022, prevê a cobertura de tratamento que não fazem parte do rol da ANS, desde que seja cumprido um dos seguintes requisitos:

• não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Se cumprida qualquer uma dessas exigências, o paciente poderá entrar com um processo com pedido de liminar (tutela de urgência) contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Hoje em dia, o Kesimpta® (Ofatumumabe) já faz parte da lista de procedimentos obrigatórios e, por isso, espera-se uma melhora na situação.

Porém, negativas indevidas ainda podem ocorrer. Logo, o paciente deve se manter atento e se informar sobre os seus direitos.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento Ofatumumabe para tratamento da moléstia da parte beneficiária (Esclerosa múltipla). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida (…)” Apelação 1030598-76.2021.8.26.0100

Também pode te interessar:

Quanto tempo demora uma liminar judicial?
Liminar contra planos de saúde: o que fazer quando o plano nega tratamento?
Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Inclusive,  não há necessidade da presença física para dar entrada no processo. O processo corre de forma digital e os documentos podem ser enviados todos por e-mail ou WhatsApp. Atualmente, até as audiências estão sendo por vídeo chamada.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Cada caso tem suas peculiaridades e por isso o tempo de duração da ação contra o plano de saúde costuma variar, dependendo do local onde é ajuizado. Em média, esse tipo de processo judicial costuma durar de seis a 24 meses.

É possível agilizar a ação?

A ação não, mas a liminar sim. Visto que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) deve ser iniciado com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal logo no início do processo e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não. Exigir judicialmente a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) para esclerose múltipla pelo plano de saúde é um direito do paciente. Por isso, o paciente não deve ter medo ou receio, pois a operadora não pode puni-lo por buscar defender  seus direitos.

Caso isso aconteça, o consumidor pode reportar a operadora através dos canais de proteção ao consumidor, como a plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou até mesmo através da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Caso precise arcar com os custos do tratamento devido à negativa de cobertura, o paciente pode processar o plano de saúde solicitando a devolução dos valores já pagos.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.