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Injeção intravítrea de antiangiogênico pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, o plano de saúde deve cobrir a aplicação intraocular de medicamentos Anti-VEGF.

05 de abril de 2022

A injeção intravítrea de antiangiogênico pode ser utilizada no tratamento de diversas doenças oftalmológicas, garantindo não só melhores resultados, mas também menos efeitos colaterais do que outras terapias como colírios e medicamentos orais, por exemplo.

No entanto, apesar dos resultados promissores, o tratamento de lesões oculares com aplicações intraoculares de medicamentos Anti-VEGF não é tão comum pelo seguinte motivo: o preço.

Embora a injeção intravítrea de antiangiogênico deva ser custeada pelo plano de saúde, a negativa de cobertura dessas aplicações é uma prática extremamente comum e, como resultado, os beneficiários acabam arcando diretamente com os custos.

Diante disso, a maioria dos pacientes tem de optar por outras alternativas que são, muitas vezes, menos eficazes e mais arriscadas, mas que cabem no bolso.

No entanto, o que muitas pessoas não sabem é que a negativa de cobertura da injeção intravítrea de antiangiogênico pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva e que, nesses casos, é possível garantir o tratamento através da Justiça.

Siga na leitura para saber como!

Preço do injeção intravítrea de antiangiogênico

Uma única aplicação de injeção intravítrea de antiangiogênico pode custar mais de R$ 5 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

A retinopatia diabética e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) são exemplos de doenças que podem ser tratadas por injeção intravítrea de antiangiogênico e que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Nesse sentido, o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

A negativa de cobertura da injeção intravítrea de antiangiogênico é uma prática recorrente. Geralmente, a recusa é justificada pela falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. No entanto, esse entendimento é equivocado e tem sido contestado pela Justiça.

O julgamento de que a negativa de cobertura de tratamentos não previstos pelo rol da ANS configura prática abusiva foi inclusive sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Cabe ressaltar que já existem medicamentos antiangiogênicos que integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, como o Eylia® (aflibercepte) e o Lucentis® (ranibizumabe), adicionados à lista em 2021.

Além disso, visto que a injeção intravítrea de antiangiogênico também pode ser eficaz no tratamento de diversos tipos de câncer, pode ser aplicada outra súmula do mesmo Tribunal que condena a negativa de fornecimento do tratamento quimioterápico:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Assim sendo, diante da recusa de custeio, o beneficiário pode ajuizar uma ação com o pedido de cobertura do tratamento.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que alguns tratamentos devem ser iniciados com urgência (como pode ser o caso de pacientes com lesões oculares) é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal em poucos dias e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

45 – 1019510-41.2021.8.26.0100 Classe/Assunto: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalarRelator(a): Ademir Modesto de SouzaComarca: São PauloÓrgão julgador: 6ª Câmara de Direito PrivadoData do julgamento: 23/09/2021Data de publicação: 23/09/2021Ementa: PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. AUTORA PORTADORA DE DOENÇA OFTALMOLÓGICA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE INJEÇÕES INTRAVÍTREAS. RECUSA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1.- Descabida a recusa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”

74 – 2068083-05.2021.8.26.0000 Classe/Assunto: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentosRelator(a): Silvia MeirellesComarca: CaçapavaÓrgão julgador: 6ª Câmara de Direito PúblicoData do julgamento: 02/06/2021Data de publicação: 02/06/2021Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Tratamento médico – Degeneração macular nos olhos – Pretensão de que seja disponibilizada a aplicação da “injeção intravítrea” – Tutela de urgência indeferida – Pretensão de reforma – Cabimento – Presença dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora – Reforma da r. decisão – Recurso provido.”

O que é uma injeção intravítrea?

A injeção intravítrea ou intraocular é um procedimento no qual é aplicado um medicamento (principalmente antiangiogênicos e corticóides) diretamente no olho do paciente.

A aplicação é feita em um local do olho chamado vítreo, que é a região gelatinosa, transparente e incolor que preenche o espaço entre o cristalino e a retina no globo ocular.

Quais os preparos para o procedimento?

É necessário chegar na clínica com antecedência para receber a anestesia e fazer o procedimento de dilatação da pupila. Feito isso, o procedimento de injeção intravítrea de antiangiogênico (ou outro medicamento) dura aproximadamente 15 minutos.

Não é necessário fazer pontos de sutura nem usar um tampão.

O procedimento dói?

Visto que é feita uma anestesia com gotas de colírio, a injeção intraocular é indolor. No entanto, no pós-operatório é comum sentir um leve desconforto.

Existem complicações?

As complicações da injeção intraocular são raras e, entre elas, a mais comum é o surgimento de uma manchinha de sangue no local da injeção, que desaparece dentro de poucos dias.

Também existem efeitos adversos sérios, que são muito mais raros, como por exemplo o descolamento de retina e a endoftalmite. No entanto, se o paciente seguir os cuidados no pós-operatório, o risco de complicação é muito menor.

Qual é o tempo de recuperação?

É possível voltar à rotina já no dia seguinte.

Dentro de 3 dias, o paciente pode praticar exercícios leves e, após uma semana, são permitidas atividades físicas mais intensas.

Para que serve a injeção intravítrea de antiangiogênico?

A injeção intravítrea de antiangiogênico bloqueia a proliferação de neovasos sanguíneos na retina, que acontece na degeneração macular e na retinopatia diabética.

Esses neovasos costumam ser frágeis e gerar sangramentos, que levam à perda da visão.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (azerbaijan_stockers)

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