Vítima da negativa de cobertura de endoscopia por cápsula pelo plano de saúde, a beneficiária acionou a Justiça. Na ação, ela solicitou o reembolso dos valores gastos com o exame e indenização por danos morais.
A operadora de saúde se defendeu, alegando que o contrato de prestação de serviços não cobria a endoscopia por cápsula. Além disso, a empresa afirmou que não tinha obrigação de cobrir o tratamento, que não integrava o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o juiz da ação esclareceu que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo, garantindo apenas uma cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, a lista não deve ser utilizada como justificativa para negar a cobertura dos tratamentos não relacionados.
“Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição de seu médico (…)”, reforçou.
Assim sendo, a decisão judicial foi de que a operadora foi condenada a fazer o reembolso integral dos R$6.2 mil gastos com a endoscopia por cápsula pela paciente.
Quanto aos danos morais, foi esclarecido que devido à incerteza do amparo material para realizar a endoscopia por cápsula, a segurada vivenciou um sofrimento desnecessário.
“Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana.”
Por fim, foi decidido que o plano de saúde deveria pagar, além do reembolso das despesas médicas, uma indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$5 mil.
Processo nº: 0730532-37.2016.8.07.0016.
Negativa de cobertura de endoscopia por cápsula pelo plano de saúde
Esse procedimento, também chamado de exame de cápsula endoscópica ou endoscopia sem fio, consiste na ingestão de uma cápsula equipada com uma bateria, uma ou duas câmeras, uma luz e um transmissor.
A endoscopia por cápsula é um exame que permite a transmissão de imagens do revestimento interno do intestino e ajuda a identificar hemorragias ocultas no trato digestivo e problemas na superfície intestinal.
Esse exame é recomendado para pacientes com problemas no aparelho digestivo, como doença de Crohn, síndrome de polipose, hemorragia gastrointestinal ou então doença celíaca, devendo ser realizado prontamente após a prescrição médica.
No entanto, nestes casos, o paciente pode ser surpreendido pela negativa de custeio da endoscopia por cápsula pela operadora de saúde. Geralmente, os planos de saúde alegam que não há cobertura para procedimentos que não integram o rol da ANS.
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Negativa de reembolso pelo plano de saúde
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Contudo, essa alegação é abusiva, conforme prevê o entendimento sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP).
Por isso, ao receber a negativa do plano de saúde, o paciente pode entrar com um processo judicial contra a operadora, se socorrendo assim do poder judiciário. É possível entrar com pedido de tutela de emergência, pedido de liminar ou tutela antecipada, que são nomes que designam uma decisão de caráter urgência para que o paciente não seja prejudicado no tratamento pela demora da Justiça.
Como acionar a Justiça?
Para acionar a Justiça, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para avaliar a possibilidade de se ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- a recomendação médica da endoscopia por cápsula;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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